Прокол мочевого пузыря

Показания. Прокол мочевого пузыря производят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным путем или катетеризацией.

Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над лобком с бритьем волос.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25–0,5% раствором новокаина по ходу предполагаемой пункции пузыря.

Пункция иглой. В месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром 1,2–1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют.

Пункцию можно повторять 2 – 3 раза в день.

Пункция троакаром. Производят обезболивание места пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим раствором гильзу удаляют. На ранку иногда накладывают шов и повязку.

Наложение микроцистостомы. Для отведения мочи в течение нескольких суток может быть наложена микроцистостома.

Производят прокол стенки мочевого пузыря толстой иглой или троакаром, как указано выше. Опорожняют пузырь. Через иглу или гильзу троакара вводят пластмассовую трубку, если позволяет внутренний диаметр толстой иглы или гильзы троакара. Трубку можно ввести посредством предварительно введенного через иглу или гильзу проводника (по аналогии с катетеризацией сосуда по Сельдингеру). Конец введенной трубки не должен упираться в дно или стенки мочевого пузыря. Примерная глубина погружения составляет 6 – 8 см. Основание трубки фиксируют прочным швом к коже над лобком. Свободный конец трубки опускают в емкость с дезинфицирующей жидкостью и фиксируют.

Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: непроходимость кишечника, острый панкреатит, печеночная и почечная колика, эпидидимит и др.

Положение больного: на здоровом боку, на валике, с полусогнутой нижележащей конечностью.

Техника блокады. Пальцем намечают угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Тонкой иглой внутрикожно вводят 0,25–0,5% раствор новокаина («лимонная корка»). На шприц с теплым 0,25% раствором новокаина насаживают длинную (10 см) иглу. Иглу продвигают в глубь тканей по направлению на пупок пациента, предпосылая раствор новокаина. Игла должна пройти ретроренальную фасцию (ощущение небольшого сопротивления). При погружении иглы на глубину 20 – 40 мм шприц отсоединяют и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения иглы в околопочечной клетчатке является втягивание жидкости через павильон иглы или отсутствие выхода жидкости обратно. Если жидкость вытекает обратно, то следует продвинуть иглу вглубь на 5 – 6 мм, отсоединить шприц и осмотреть павильон иглы.

При продвижении иглы хирург не должен ощущать движения иглы через плотное образование (почка!). Из павильона иглы не должна вытекать окрашенная кровью жидкость (игла в сосуде или в почке!). Вводить раствор новокаина в этом случае не следует, иглу необходимо оттянуть назад. Общая глубина погружения иглы в поясничной области должна быть ограничена до 30–40 мм у лиц удовлетворительного питания и до 40–60 мм у пациентов повышенного питания. Общее количество вводимого раствора новокаина с одной стороны не должно превышать 60–80 мл 0,25% раствора. Блокаду чаще производят с обеих сторон.

Ошибки и опасности:

1) повреждение паренхимы почки и введение новокаина под капсулу органа или в ткань органа;

2) повреждение восходящей и нисходящей части толстой кишки.

Цистостомия. Различают высокое сечение мочевого пузыря (доступ через переднюю брюшную стенку) и низкое сечение (доступ через промежность). Последний доступ в современной урологии практически не применяют.

Эпицистостомия. Показания: опухоль, камни, инородное тело, аденома предстательной железы, разрывы пузыря и мочеиспускательного канала.

Положение больного: на спине с приподнятым тазом (по Тренделенбургу).

Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.

Подготовка. Кожа над лобком и в паховых областях должна быть подготовлена (бритье) и обработана. Мочевой пузырь, при отсутствии противопоказаний (разрыв), должен быть катетеризован и заполнен жидкостью.

Оперативный доступ. Разрез кожи производят по средней линии над лобковым симфизом длиной 6 – 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупо. Рассекают поперечную фасцию, тупо отодвигают предпузырную клетчатку вместе с брюшиной кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря.

Оперативный прием. Стенку пузыря прошивают двумя прочными нитями-держалками и вытягивают в рану. Держалки накладывают одну против другой поперечно на расстоянии 1,5 – 2 см Производят отграничение салфетками операционной раны вокруг подтянутого участка пузыря. Стенку пузыря прокалывают скальпелем в продольном направлении между держалками, или рассекают образующуюся между натянутыми держалками складку. В просвет пузыря вводят резиновую трубку для отведения мочи. Если пузырь катетеризован, то его освобождают через катетер. Затем расширяют рану пузыря. Производят необходимое вмешательство (удаление камней, опухоли, аденомэктомия, зашивание раны пузыря и т. д.)

Завершение операции. Стенку пузыря обычно зашивают трехрядным швом. Первый ряд проникает до слизистой оболочки. Используют нити из рассасывающихся материалов. В просвете пузыря нежелательно оставлять выступающий шовный материал из-за опасности формирования

Второй ряд швов накладывают на мышечную стенку, третий ряд – на околопузырную соединительнотканную клетчатку и серозную оболочку. При необходимости длительного отведения мочи в пузыре оставляют дренажную трубку. При неуверенности в герметичности швов в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку на 3–4 дня. Через мочеиспускательный канал вводят в мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на первые 2 сут.

Накладывают послойные швы на рану стенки до трубчатого дренажа и тампона.

Дренажную трубку дополнительно фиксируют к краю раны кожи прочным швом и подсоединяют к емкости, наполненной дезинфицирующей жидкостью.

Закрытие пузырного свища. Показания: восстановление естественного пути мочевыделения. Разновидности пузырного свища: трубчатый и губовидный. Техника операции. Иссекают рубец с частью губовидного свища удаляют. На дефект стенки мочевого пузыря накладывают двух- или трехэтажный шов. Послойно зашивают рану брюшной стенки, и накладывают асептическую повязку.

Операции при повреждении мочевого пузыря. Показания: разрывы стенки пузыря при непосредственной травме, при переломе костей таза и огнестрельных ранениях.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.

Положение больного: на спине.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: нижняя срединная лапаротомия. Послойно рассекают брюшную стенку, вскрывают брюшную полость.

Удаляют экссудат, кровянистую мочу. Обнаруживают место разрыва.В зависимости от степени разрыва производят зашивание дефекта пузыря. Разрыв в стенке пузыря зашивают рассасывающимися нитями двухрядным швом, не захватывая слизистой оболочки.

Завершение операции. При надежном закрытии дефекта пузыря брюшную полость зашивают наглухо. При сомнениях в надежности швов в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер для отвода мочи.

Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо или до дренажей.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: разрез кожи производят параллельно паховой связке и на 3–4 см выше линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Сторону доступа выбирают в зависимости от предполагаемого места разрыва пузыря. Послойно рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц. Рассекают поперечную фасцию. Разделяют предбрюшинную жировую клетчатку, отодвигают брюшину кверху, обнажают стенку пузыря и место дефекта. Разрыв в стенке определяют по наличию гематомы и месту вытекания мочи из полости пузыря. Обнажая стенку пузыря указанным доступом, при необходимости можно достичь и тазового дна. При этом удается осмотреть и задненижнюю стенку пузыря.

Техника операции. Производят остановку кровотечения, удаляют свертки крови и инородные тела. Производят зашивание раны стенки пузыря двухрядным швом рассасывающимися нитями . Накладывают третий ряд швов на серозную оболочку и околопузырную клетчатку. В рану обычно вводят дренажные трубки и оставляют ее открытой или зашивают до дренажей сближающими швами.