Фармакологические особенности

У детей дозы лекарственных препаратов рассчи­тывают обычно на килограмм веса (табл. 44-4). Вес ребенка можно приблизительно оценить по его воз­расту:

50-й процентиль веса (кг) = (возраст х 2) + 9.

Отметим, что при расчете дозы на килограмм веса не принимаются во внимание многие другие факторы, такие как диспропорция жидкостных пространств организма (по сравнению со взрослы­ми), незрелость путей биотрансформации в печени, повышенный кровоток в органах, сниженная свя­зывающая способность белков, интенсивный обмен веществ. Эти факторы необходимо учитывать в ка­ждом случае индивидуально.

Ингаляционные анестетики

Высокая альвеолярная вентиляция, относи­тельно низкая ФОЕ (т.е. высокое отношение ми­нутной вентиляции к ФОЕ) и высокий удельный вес хорошо васкуляризованных тканей являются причинами быстрого прироста альвеолярной кон­центрации анестетика. Более того, коэффициенты распределения кровь/газ для изофлюрана и галота-на у новорожденных ниже, чем у взрослых. Все эти факторы способствуют быстрой индукции ингаля­ционной анестезии и быстрому пробуждению по­сле отключения подачи анестетика. МАК у детей младшего возраста выше, чем у новорожденных и взрослых. АД у новорожденных и детей младшего возраста сильнее реагирует на действие ингаляци­онных анестетиков, вероятно, в результате незре­лых компенсаторных механизмов (таких, как вазо-констрикция и тахикардия) и выраженной депрес­сии миокарда. Риск индуцированной галотаном дисфункции печени у подростков значительно ни­же, чем у взрослых.

Неингаляционные анестетики

Токсичность некоторых барбитуратов и опиои-дов у новорожденных выше, чем у взрослых. Воз­можные объяснения: более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, незрелые меха­низмы биодеградации, повышенная чувствитель­ность дыхательных центров. Например, морфина сульфат у новорожденных следует использовать с осторожностью, потому что механизм конъюга­ции у них ослаблен, а из-за незрелой функции по­чек клиренс метаболитов морфина уменьшен. Вме­сте с тем новорожденные и дети младшего возраста характеризуются повышенной резистентностью к действию кетамина. Механизмы биодеградации, за которые отвечает цитохром Р-450, становятся зрелыми уже через месяц после рождения. У детей относительно велика скорость биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, что объ­ясняется высоким печеночным кровотоком.

Миорелаксанты

У детей младшего возраста из-за значительно большего объема распределения дозы сукцинилхо­лина в пересчете на килограмм веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вы­зывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипотермию чаще, чем у взрос­лых. Если сукцинилхолин вызвал остановку серд­ца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию — непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и герои­ческие реанимационные мероприятия (например, искусственное кровообращение). Из-за высокого риска опасных для жизни осложнений сукцинилхо­лин не применяют при плановых хирургических вме­шательствах у детей и подростков. У детей с уста­новленным в/в катетером при необходимости экс­тренной интубации трахеи или быстрой последовательной индукции анестезии, препаратом выбора является рокуроний в дозе 0,9-1,2 мг/кг (глава 9). По мнению некоторых анестезиологов, единственное показание к применению сукцинил­холина — это необходимость экстренной интуба­ции трахеи в отсутствие сосудистого доступа; сук­цинилхолин применяют в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вво­дят атропин (0,02 мг/кг в/м).

Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной. Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных) повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увели­чивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов уве­личивается, если метаболическая деградация препа­рата осуществляется в основном в печени (напри­мер, векуроний). Напротив, метаболизм атракурия не зависит от печени, и продолжительность его дей­ствия невелика. Как и у взрослых, при введении до­полнительных доз миорелаксантов необходим мо­ниторинг нервно-мышечной проводимости. Чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду, применяют неостигмин (70 мкг/кг) или эдрофоний (1 мг/кг) в сочетании с холиноблокатором.