Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры — важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration — минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады.Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8.Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.