Особенности формулирования диагноза при заболеваниях ВНЧС. 1. Воспалительные (артриты).

А. Артикулярные.

1. Воспалительные (артриты).

2. Невоспалительные.

2.1. Внутренние нарушения.

2.2. Остеоартрозы:

- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные, или

генерализованные);

- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).

2.3. Анкилозы.

2.4. Врожденные аномалии.

2.5. Опухоли.

Б. Неартикулярные.

1. Бруксизм.

2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.

3. Контрактуры жевательных мышц.

Структурные нарушения ВНЧС.

1. Повышенная подвижность (вывих) головки нижней челюсти.

2. Переднее вправляемое смещение суставного диска.

2.1. С ранним вправлением.

2.2. С поздним вправлением.

3. Непостоянное переднее невправляемое смещение суставного диска.

4. Постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска.

4.1. Сжатие суставного диска.

4.2. Перегиб суставного диска.

4.3. Отрыв суставного диска.

5. Постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска,

остеоартроз (вторичный).

5.1. Сжатие суставного диска.

5.2. Перегиб суставного диска.

5.3. Отрыв суставного диска.

5.4. Адгезия суставного диска.

5.5. Нарушение целости и формы костно-хрящевых структур ВНЧС.

6. Заднее смещение суставного диска.

Из классификаций дисфункциональных состояний наиболее удобной нам представляется систематика, приводимая проф. Ю.А.Петросовым и соавт. (11). Она в наибольшей степени соответствует клинике, патогенезу и патанатомии этих заболеваний:

- нейро-мускулярный дисфункциональный синдром;

- окклюзионно-артикуляционный синдром;

- синдромы, связанные с дислокациями диска.

Особенности формулирования диагноза при заболеваниях ВНЧС.

По мнению (11,14,15), именно дисфункции определяют наиболее значительное число (от 78,3%, по данным (11), до 95,3% — по данным (14)) обращений больных с жалобами на дискомфорт в области ВНЧС или нарушениями движений нижней челюсти. Больные с подобными состояниями могут обращаться к любому специалисту в области стоматологии, но наиболее часто, по данным (3,11) — к терапевтам и ортопедам-стоматологам. На хирургическом приеме чаще приходится иметь дело с органическими заболеваниями ВНЧС (артриты и артрозы). В мировой артрологической и стоматологической литературе их называют "внутренними нарушениями ВНЧС". Однако мы считаем более удобным использование, ставшего уже традиционным, термина "дисфункция ВНЧС", как равноценного и отвечающего сути патологических изменений в суставе при так называемых "внутренних нарушениях" (патология хрящевых и мягкотканных элементов сустава — синовиальных оболочек, суставных дисков, хрящей, связок и т. д.) и сути клинической картины (нарушения функции сустава), тем более что при любом виде "внутренних нарушений" обязательно встречаются какие-либо нарушения функции сустава. Кроме того, "внутренние нарушения" не являются нозологической формой, принятой Международной классификацией болезней и патологических состояний, термин не отражает возможные клинические симптомы заболевания (либо отражает в значительно меньшей мере, чем термин "дисфункция"). Термин "миофасциальный болевой синдром" также обозначает понятие более широкое, чем диагноз. Как указывает (14), так называют разные патологические состояния (от затрудненного прорезывания верхних "зубов мудрости" до нерационального зубопротезирования) и, следовательно, термин также не имеет конкретного нозологического значения.

Все заболевания ВНЧС подразделяются следующим образом: органические поражения воспалительного характера (артриты); органические поражения невоспалительного характера (артрозы); функциональные нарушения (дисфункции): диско-, мио-, невро-, психогенного или сочетанного характера.

Как известно из Международной нозологической номенклатуры болезней и патологических состояний, диагноз (нозологическая форма патологического состояния) оформляется: а) на основе имеющихся классификаций типов болезней; б) при наличии признаков сочетающихся заболеваний — с учетом симптомов наиболее тяжелого из них.

Встречающаяся на практике формулировка "артроз ВНЧС в стадии обострения" клинически неграмотна, поскольку не соответствует патогенезу этого заболевания (артроз — хронически текущее дегенеративное заболевание, не отличающееся воспалительным характером процесса, а, следовательно, не способное обостряться). Поскольку возможные "обострения" при артрозе всегда связаны с реактивным воспалением подлежащей синовии, мы считаем грамотной формулировку "реактивный (вторичный) синовиит при (на фоне) артроза ВНЧС", как это принято в артрологической и ревматологической литературе в отношении других суставов. Выражение "реактивный синовиит" правомерно и в отношении обострения ( болевого синдрома при различных вариантах дислокаций диска и других видах внутренних нарушений сустава. Как указывают П.Г.Сысолятин и В.М. Безруков и соавт. (1997), "любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовит" (цит. по (15)).

Необходимо указать и на часто встречающееся смешение терминов "болевая дисфункция сустава" и "артралгия". В стоматологической литературе неоправ-данно широко толкуется понятие "дисфункция": так, диагноз "дисфункция" ставили тогда, когда наряду с многочисленными и яркими жалобами не было выявлено каких-либо рентгеноанатомических изменении в суставах. Большинство авторов придерживаются именно такого критерия: отсутствие рентгеновских изменений в суставе. Но этот признак имеется и у других патологических состояний: острых артритовВНЧС, хронических артритов в начальной стадии, артралгии. Под термином дисфункция понимают какое-либо нарушение или ограничение нормальных функциональных возможностей органа (дислокации диска, изменение амплитуды движений, парафункция периартикулярных мышц и т. д.); сопутствующая дисфункции болевая реакция подразделяет процесс таким образом: болевая и неболевая дисфункция. Однако существует большая группа заболеваний (преимущественно неврологических, а также системных артропатий), при которых ведущим симптомом являются артралгии ВНЧС либо артралгии, сочетающиеся с поражением других суставов (полиартралгии). Они широко описаны в неврологической и ревматологической литературе как варианты различного рода прозопалгий и невралгий, состояния, встречающиеся при системной красной волчанке, болезни Бехтерева, миеломной болезни и т. д. Патологический процесс при этом характеризуется лишь наличием стойких или мигрирующих болей в суставах без каких-либо описанных выше нарушений функции ВНЧС. Возможно, усовершенствование технической стороны диагностики позволит увидеть структурные изменения в суставе там, где предварительно был поставлен диагноз "суставной дисфункции". В большинстве случаев при функциональных расстройствах имеют место деструктивные процессы в суставных тканях: деформации, истончения, дислокации, перфорации суставного диска, трещины хрящевых суставных поверхностей, экзостозы. Однако, все вышеперечисленные изменения суставного диска не входят в нозологические рамки понятия "артроз" (принятые в современной артрологической литературе), а могут иметь самостоятельный характер — в этом, возможно, и кроется причина большинства нозологических ошибок. Разумеется, дисфункции ВНЧС, особенно дискогенные, часто служат тем фоном, на котором развивается артроз, однако смешивать эти понятия все-таки не следует.

При диагностике органических заболеваний ВНЧС (артритов и артрозов) также встречаются несоответствия. Наиболее частые ошибки — неверная форму-лировка диагноза и смешение разных нозологических форм. Так, почти 80% больных, поступающих к специалистам консультативных центров по поводу забо-леваний ВНЧС (от дисфункций ВНЧС до различного рода невралгий), имеют заключение "артрозо-артрит ВНЧС". Диагноз в этом случае может быть сформулирован по ведущим симптомам (острый или хронический артрит ВНЧС), либо с указанием характера процесса и сопутствующего фона (артрит ВНЧС на фоне явлений артроза). В связи с этим мы предлагаем отказаться от термина "артрозо-артрит" как не отвечающего сущности патологического процесса и объединяющего не сочетающиеся нозологические формы (артрит и артроз).

При наличии у пациента дисфункциональных нарушений их тоже надо вносить в формулировку диагноза (поскольку артроз ВНЧС может быть и без подобных нарушений). Однако указание на это в диагнозе будет носить уже второстепенный характер (добавляется словосочетание "с явлениями...") и стоять после определения самого заболевания. Характер дисфункции в подобных случаях раскрывать не стоит, поскольку определить его при артрозе не представляется возможным, — он может быть как симптомом артроза, так и самостоятельным (сопутствующим) состоянием.

Клиническиепроявления заболеваний височно-нижнечелюстного сустава сложны и разнообразны. Зачастую для постановки окончательного диагноза требуется длительное и кропотливое обследование, включающее тщательный сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни, внешний осмотр и антропометрические измерения, обследование зубочелюстной системы и собственно суставов. Проводится комплексное клинико-лабораторное обследование и консультации смежных специалистов ( ЛОР, окулиста, терапевт, невропатолог, психиатр).