Неразвивающаяся беременность

Одно из проявлений первичной плацентарной недостаточности — это неразвивающаяся беременность. Ее особенностью является смерть эмбриона (отсутствие сердцебиения, «пустое» плодное яйцо, обнаруженное при УЗИ) без признаков самопроизвольного аборта.

Какое-то время, исчисляемое 2—3 нед, сохраняется маточный кровоток при отсутствии плодово-плацентарного. Далее происходят инволюционные изменения ворсин хориона и исчезновение децидуальной трансформации эндометрия.

Клиническими признаками неразвивающейся беременности являются:

• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;

• стабильные, не увеличивающиеся размеры матки при динамическом осмотре;

• постепенное уменьшение размеров матки и исчезновение субъективных признаков беременности;

• сниженный тонус матки, исчезновение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• субнормальное значение содержания ХГ в моче и крови пациентки;

• низкая ректальная температура;

• появление мажущих кровяных выделений.

Ультразвуковые признаки неразвивающейся беременности весьма характерны:

• отсутствие сердцебиения плода;

• отсутствие эмбриона (плода) — «пустое» плодное яйцо;

• нечеткая визуализация эмбриона (плода);

• наличие участков отслойки хориона.

При исследовании гормонов плаценты выявляют:

• низкое содержание ХГ, отсутствие «пиковой» концентрации в 10—11 нед беременности;

• снижение содержания ПЛ на 50 % и более, прогестерона, эстриола, кортизола;

• уменьшение концентрации трофобластического β₁-глобулина, который является маркером гормональной активности плодовой части плаценты;

• снижение продукции плацентоспецифического α₁-микроглобулина — маркера гормональной активности материнской части плаценты.

Пузырный занос

Пузырный занос входит в понятие «гестационная трофобластическая болезнь», т. е. заболевания, возникающего в I триместре беременности как следствие патологического зачатия.

Частота составляет 1 на 1000—1500 беременностей.

Наибольший риск возникновения имеет место у юных женщин (до 15 лет) и женщин старше 40 лет. Играет роль длительный прием контрацептивов.

Заболевание характеризуется образованием большого количества пролиферирующих ворсин с гидротопической дегенерацией (пузырьков) в результате перерождения и отсутствия тканей плода. При неполном пузырном заносе могут обнаруживаться остатки мертвого плода.

Все хромосомы имеют только отцовское происхождение, что свидетельствует об оплодотворении сперматозоида пустой яйцеклетки (без ядра). Сперматозоид имеет набор 23Х. После оплодотворения гаплоидный набор удваивается. Оплодотворение пустой яйцеклетки может произойти двумя сперматозоидами. При неполном пузырном заносе набор хромосом триплоидный с двумя наборами отцовского генома.

Клиническая картина характеризуется:

• признаками беременности (задержка менструации);

• выраженным ранним токсикозом (тошнота, рвота, слюнотечение);

• патологическими кровотечениями из половых путей (85 %);

Таблица 6.13. Характерные признаки пузырного заноса

• очень высоким содержанием ХГ в крови, который активно синтезируется аномальным трофобластом (ХГ 100 000 МЕ/мл и выше);

• симптомами несостоявшегося аборта;

• явлениями гипертиреоза (ХГ стимулирует функцию щитовидной железы);

• выраженной анемией;

• увеличением размеров матки, которые значительно больше, чем при предполагаемом сроке беременности;

• специфической картиной при УЗИ (отсутствие плодного яйца, кистозная плацента, симптом «снежной бури»).

Иногда возникают признаки, сходные с гестозом: гипертензия, отеки, головная боль, протеинурия.

Пузырный занос подтверждается гистологическим исследованием удаленного содержимого.

Характерные признаки пузырного заноса представлены в табл. 6.13.

Лечение заключается в эвакуации пузырной ткани (выскабливание матки).

Если возникает рецидив заболевания, нужна химиотерапия (метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой). Но чаще всего гестационная трофобластическая болезнь хорошо поддается лечению.

Rh-отрицательным пациенткам необходимо ввести антирезус-D-иммуноглобулин.

После выскабливания матки необходим мониторинг содержания в крови (3-ХГ в течение 6 мес, пока произойдет полная нормализация до неопределяемых величин.

Остальные формы персистирующей трофобластической болезни будут рассмотрены в главе 15.

6.2.9. Ключевые положения по ведению беременности в I триместре

Основные положения по ведению женщин в I триместре беременности следующие.

1. Оценка состояния здоровья, позволяющая прогнозировать исход беременности для матери и плода.

2. Выявление факторов риска, которые могут осложнить течение беременности (развитие плода) и проведение профилактических мероприятий, предупреждающих развитие осложнений.

3. Психологическая и физическая подготовка к беременности и родам.

4. Ознакомление супружеской пары с небходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, рационального сбалансированного питания, исключения воздействия вредных факторов на беременную женщину (курение, наркотики, алкоголь, острое инфицирование, в том числе инфекций, передаваемых половым путем).

5. Если у беременной или ее мужа (в семье) имеются наследственные заболевания, необходимо решить вопрос о степени их влияния на плод. Для этого проводят генетическое консультирование и углубленное дополнительное обследование.

6. Очень важно предупредить супружескую пару о риске ВУИ плода и заболевании новорожденного, если имеют место острые и хронические воспалительные заболевания, ИППП,высокая сексуальная активность во время беременности.

7. Учитывая, что практически весь I триместр беременности представляет собой «критический период» (бластогенез, эмбриогенез и плацентация, ранний плодовый), следует очень осторожно подходить к назначению медикаментозных препаратов. В I триместре следует избегать приема лекарственных средств или назначать их так мало, как это возможно. Все назначения должны быть строго обоснованы в сопоставлении: польза — вред.

8. Беременная женщина должна в достаточной степени отдыхать (ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых 1—2 ч), не заниматься тяжелым физическим трудом или напряженной работой, требующей повышенного внимания и психологического напряжения.