Раздел 6. Расстройства личности.

Расстройства личности являются одной из спорных тем клинической психологии, поскольку болезненное (патологическое) личностное функционирование осуществляется по тем же закономерностям, что и здоровое (нормальное), только в измененных условиях /14/. К этим измененным условиям относятся: 1) нарушение структуры иерархии мотивов; 2) формирование патологических потребностей и мотивов; 3) нарушение смыслообразования; 4) нарушение саморегуляции и опосредования; 5) нарушение критичности и спонтанности; 6) нарушение формирования характерологических особенностей личности.

О расстройствах личности можно говорить тогда, когда в структуре личности настолько резко выражены определенные свойства, что они становятся причиной серьезных страданий или конфликтов. Следует обратить внимание на то, что болезненным признается не само наличие специфических свойств (что является проявлением индивидуально-личностных особенностей, многообразия личностных характеристик людей), а их доминирование над другими, приводящее к затруднениям в социальном функционировании личности.

Болезненные состояния личности (личностные расстройства) представляют собой глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, отличающиеся негибкостью реагирования на широкий диапазон различных социальных ситуаций.

Дезадаптивные особенности могут также затрагивать эмоциональные, интеллектуальные, перцептивные или психодинамические проявления.

Сначала в клинической психологии под личностными расстройствами понимали любое психическое заболевание, в котором наряду с негибкостью и нерегулируемостью поведенческих реакций наблюдалось рассогласование мотивационной сферы, потребностей и смысла поведения. Такая трактовка личностных расстройств была очень широкой и охватывала помимо поведенческих нарушений невротические и психотические расстройства.[16] В широком смысле слова термин «личностное расстройство» более не используется. Сегодня его значение ограничено нарушениями социального поведения и взаимодействия, не связанными с невротическим характером патологии.

Нарушения социального поведения и взаимодействия представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от нормативного образа социального взаимодействия и межличностных отношений, свойственных определенной культуре. Другими словами, они связаны с характерологическими особенностями личности.

Узловым моментом формирования характера, согласно С. Л. Рубинштейн, является превращение ситуационных мотивов, отражающих обстоятельства, в которых личность оказалась по ходу жизни, в устойчивые личностные побуждения к тому или иному поведению /38/. Под характером можно понимать иерархическую систему обобщенных мотивов, которые обобщаются под влиянием внешних обстоятельств. Мотив становится характерологическим свойством личности, когда он генерализуется по отношению к ситуации, в которой появился, распространившись на все ситуации, сходные с первой. Обобщенный мотив, таким образом, превращается в способ поведения, не выражающий непосредственно личные побуждения. Просто разные побуждения, сходные по содержанию, могут быть реализованы этим общим способом. Это обстоятельство определяет то, что обобщенные способы поведения могут не совпадать с текущим содержанием актуального мотива. А это, в свою очередь, при закреплении в структуре личности, делает ее поведение неадаптивным по отношению к изменчивым социальным ситуациям. В этом смысле способы поведения становятся патологическими. А характер как система таких способов становится патологическим характером, или психопатией — патохарактерологическим расстройством личности.

Долгое время в клинической психологии патохарактерологические расстройства называли «психопатиями». Первоначально в органической парадигме клинической психологии под психопатиями понималось любое болезненное состояние психики, для которого не были известны истинные (т. е. органические) причины расстройства. В дальнейшем значение этого термина было ограничено сферой безнравственного поведения, связанного с пониженной эмоциональностью, ослаблением чувства вины и совершением противоправных действий.

Концепция психопатии как патохарактерологического расстройства получила развитие в результате введения К. Ясперсом в психиатрию и клиническую психологию теории «идеальных типов» немецкого социолога М. Вебера /64/. К. Ясперс увидел в методах М. Вебера путь к классификации тех психических расстройств, для которых не удавалось обнаружить четкой органической этиологии, — психопатий. М. Вебер считал, что все научные понятия определяются целями научного познания. В психиатрии и клинической психологии целями являются укрепление психического здоровья и ослабление последствий психических расстройств. Поэтому идеальные типы личности избирательно характеризуют наиболее значимые стороны поведения личности, имеющие социальную ценность. Другими словами, идеальные типы — это идеализированные описания характера личности, которые даются с определенной точки зрения. С их помощью можно характеризовать и типологизировать то или иное отклоняющееся от социальных норм поведение.

По К. Ясперсу, идеальные типы личности объединяют разрозненные внешние (поведенческие) признаки расстройств и связывают их между собой на основе некоторой бросающейся в глаза базисной (доминирующей) характеристики. Базисная черта личности не является «источником» всех других личностных черт — она только связывает их в некоторое концептуальное единство. Список базисных черт постулируется клинической психологией, т. е. накладывается на различные формы отклоняющегося поведения только лишь с целью диагностики. Именно поэтому идеальные типы не отражают все особенности личности, а «укладывают» их в прокрустово ложе диагностических категорий. Другими словами, происхождение актуальной проблемы приписывается базисной черте как наиболее правдоподобной причине расстройства социального функционирования личности. Таким образом, никогда нельзя создать универсальный и постоянный список личностных расстройств, поскольку они всегда являются плодом размышляющего разума психиатра или клинического психолога, пытающегося объяснить имеющееся у человека расстройство поведения. Именно поэтому возможные базисные признаки патологической структуры личности постоянно создаются, проверяются, модифицируются и усовершенствуются в зависимости от точки зрения, доминирующей в клинической психологии в то или иное время.

Каждый клинический психолог может определить идеальный тип личности на том уровне специфичности, который он считает наиболее подходящим для своих практических или теоретических целей. В настоящее время существует два основных подхода к описанию типов личностных расстройств. Первый основывается на поведенческих реакциях,которые могут при определенных условиях приводить к повышенной конфликтности межличностных отношений и социальной дезадаптации. Второй основывается на выделении базисной психической сферы (когнитивной, волевой, эмоциональной), в которой наиболее четко проявляется характер нарушения, приводящего к расстройству социального функционирования личности.

В настоящее время вместо термина «психопатии» предпочтительнее использовать термин «расстройство личности». Смена терминологии связана с тем, что понятие «психопатии» имеет характер унизительного «ярлыка», связанного с «моральным» дефектом личности. Чаще всего слово «психопат» в обыденной речи используется для подчеркивания асоциальности субъекта. А также оно не совсем точно отражает сущность имеющихся нарушений, которая заключается не в расстройстве той или иной психической функции, а в изменении характера социального взаимодействия личности.

Личностные расстройства отличаются от других изменений личности, возникающих в результате нарушения психических функций. Они представляют собой онтогенетические (т. е. возникающие в процессе развития организма человека) состояния (черты) личности, формирующиеся в подростковом возрасте под влиянием социальных условий развития и сохраняющиеся в периоде взрослости. В качестве самостоятельной группы психологических нарушений личностные расстройства не вызваны другими психическими расстройствами или заболеваниями мозга, хотя могут предшествовать им или сосуществовать с ними.

Другие изменения личности, в отличие от личностных расстройств, возникают вслед за тяжелым органическим заболеванием, либо в результате переживания экстремальных ситуаций, либо вследствие травм мозга, безотносительно к тому, в каких условиях происходило развитие личности до заболевания.

В современной клинической психологии выделяют три группы факторов, способствующих развитию патохарактерологических особенностей:

— генетические;

— органические;

— социальные.

Генетические факторы определяют особенности функционирования аффективной сферы личности, которые под влиянием психосоциальных факторов в процессе развития становятся более определенными и стойкими. При нарушениях личности как раз отмечается усиление либо ослабление функционирования одного из уровней базальной системы эмоциональной регуляции. От этой системы зависят интенсивность и направленность бессознательной оценки разнообразных воздействий окружающей среды. Неравномерное развитие уровней базальной системы определяет дезадаптивный характер взаимодействия психики и среды.

Выделяют четыре уровня базальной системы эмоциональной регуляции:

— уровень полевой реактивности;

— уровень стереотипов поведения;

— уровень экспансии;

— уровень эмоционального контроля.

На уровне полевой реактивности происходит оценка необходимой дистанции с объектом восприятия. При ослаблении работоспособности этого уровня возникает повышенная эмоциональная чувствительность, ощущение опасности, исходящей от окружающих. У человека развивается потребность в изоляции, ограничении контактов с другими людьми. При усилении работоспособности эмоциональность снижается, возникает устойчивость к внешним воздействиям, формируется потребность в более интенсивной стимуляции, сильных впечатлениях.

На уровне стереотипов поведения осуществляется эмоциональная оценка качеств воспринимаемого объекта с точки зрения их соответствия актуальным потребностям. При ослаблении работоспособности этого уровня возникает эмоциональное неудовлетворение от контактов с раздражителями внешней и внутренней среды. У человека возникает ощущение внутреннего неблагополучия и дискомфорта, появляется озабоченность своим здоровьем, формируется потребность в поиске более удовлетворительных контактов. При усилении функционирования этого уровня развивается эмоциональное напряжение, любые препятствия на пути достижения цели воспринимаются как досадные препятствия. У человека возникает побуждение к силовым решениям проблем, стремление во что бы то ни стало добиться желаемого объекта.

На уровне экспансии осуществляется выделение и эмоциональная оценка препятствий на пути удовлетворения потребностей. В случае ослабления работоспособности этого уровня у человека развивается неуверенность в своих силах, ему трудно принимать решения и делать выбор, что приводит к большей ориентации на внешние оценки и строгому следованию правилам. При усилении функционирования этого уровня мир воспринимается как поле битвы, поиск и преодоление трудностей становится неотъемлемой частью жизнедеятельности, преодоление препятствий рассматривается как доказательство собственной важности и исключительности, что должно получить должную оценку со стороны окружающих.

На уровне эмоционального контроля происходит эмоциональная оценка взаимодействия с другими людьми. При ослаблении функционирования этого уровня развивается сверхизбирательность, переборчивость в социальных контактах, подозрительность, в окружающих видится прежде всего, потенциальный противник. При повышении функционирования любые контакты воспринимаются как удовлетворительные, если они протекают в пределах установленных правил, да и сами правила все время оцениваются в зависимости от контекста ситуации общения, что приводит к большей легкости их изменения в зависимости от настроения окружающих.

На генетическом уровне также закладываются динамические характеристики высшей нервной деятельности: сила/слабость, подвижность/ригидность, темп психических процессов, что влияет на степень ригидности возникновения однотипных поведенческих реакций в различных социальных условиях.

Органические поражения мозга,возникающие в перинатальный период жизни ребенка, при травмах черепа или нейротоксических инфекциях также принимают участие в формировании расстройств личности. Учеными обнаружены изменения функционирования катехоламиновых систем, изменения биохимической активности мозга, латерализации, плотности мозговой ткани у людей с расстройствами личности /49/.

В развитии личностных расстройств факторы генетической предрасположенности и органического поражения мозга взаимодействуют с факторами психосоциального развития личности— неблагоприятными семейными условиями, жестоким обращением и насилием в детстве, неправильным воспитанием. Именно с решающим действием факторов психосоциального развития связано формирование личностных расстройств при определенных генетических и органических предрасположениях.

В отечественной клинической психологии существует традиция схоластического деления психопатий на органические (психопатоподобные расстройства) и неорганические (собственно психопатии). Однако такое разделение сомнительно с точки зрения феноменологии (проявления) нарушений. Кроме того, методы коррекции и социальные последствия органических и неорганических психопатий полностью совпадают.

Все дети начинают свое развитие с разными достоинствами и недостатками, обусловленными генетическими и органическими причинами. Однако не у всех возникают личностные расстройства и нарушения поведения. Формирование конкретных по содержанию моделей поведения и контекста их проявления происходит во время психосоциального развития личности. В зависимости от условий воспитания и обращения дети с разными генетическими и органическими предрасположенностями могут демонстрировать сходные модели проблемного поведения и социального взаимодействия. Обнаружение этого факта даже привело к тому, что одним из альтернативных терминов для обозначения психопатий некоторое время было словосочетание «социопатическая личность» (личность, имеющая нарушенные, неадаптивные социальные связи).

Нормальное личностное развитие осуществляется по предсказуемому и нормативно определенному обществом пути: сначала овладение физиологической регуляцией, затем более сложными навыками — коммуникацией и установлением межличностных отношений. В неблагоприятных социальных условиях предсказуемость и определенность развития исчезает, что приводит к проблемам с адаптацией. Неправильное воспитание или жестокое обращение с детьми задерживает или нарушает основные процессы развития: формирование ранней привязанности, регуляцию телесных функций и эмоций, формирование представлений о себе и других людях.

Следует иметь в виду, что в детском и подростковом возрасте только лишь закладываются основные характеристики будущих расстройств личности. Так как личность в этом возрасте еще не сформирована до конца, по отношению к детям и подросткам (т. е. по отношению к людям, не достигшим 18 лет) говорить о полноценном расстройстве личности — некорректно.

Патологическими способами поведения, генерализующимися в личностной структуре под влиянием обстоятельств психологического развития в детском возрасте, становятся следующие типы поведенческих реакций /27/:

— реакции отказа;

— реакции оппозиции (протеста);

— реакции имитации;

— реакции компенсации;

— реакции гиперкомпенсации;

— реакции эмансипации;[17]

— реакции группирования;

— реакции увлечения;

— реакции сексуальные.

Реакции отказа — отказ от социальных контактов, страх перед новым, потеря жизненной перспективы (возникает при потере близких в раннем возрасте или в условиях социальной депривации в закрытых учреждениях).

Реакции оппозиции — протестное поведение из-за обиды, ущемления самолюбия, недовольства со стороны взрослых. Активный и пассивный протест. Активный — агрессия (в том числе косвенная), непослушание как реакция на неадекватное обращение. Пассивный — отказ от действий, мутизм, суицид, психосоматические реакции, уход из дома.

Реакции имитации — повторение поведения окружающих (многое зависит от того, кто становится объектом для подражания).

Реакции компенсации — маскирование собственной слабости.

Реакции гиперкомпенсации — маскировка слабости через проявление противоположной черты (признаки — излишняя бравада, самооговоры).

Реакции эмансипации — желание освобождения от влияния взрослых.

Реакции группирования — создание чувства защищенности.

Реакции увлечения — интеллектуально-эстетические, телесные, накопительские, лидерские, эгоцентрические, азартные, информативно-коммуникативные (поверхностное общение).

Реакции сексуальные — удовлетворение различных социальных потребностей (достижение близости с другим человеком, демонстрация своего отношения к другому, получение выгоды, подтверждение образа «Я», установление отношений зависимости и подчинения и т. п.) посредством использования сексуальности (половых и гендерных свойств и отношений).

Генерализация поведенческих реакций зависит от типа воспитания. Именно воспитание делает реакции патохарактерологическими. Типы неправильного воспитания, способствующие формированию расстройств личности: гипопротекция, потворствующая гипопротекция, доминирующая гиперпротекция, потворствующая гиперпротекция, воспитание в культе болезни, эмоциональное отвержение, повышенная моральная ответственность, противоречивое воспитание, воспитание вне семьи.

Критерии превращения поведенческих реакций в патохарактерологические:

1) тотальность (занимают доминирующую позицию в иерархии мотивов и проявляются во всех ситуациях);

2) относительная стабильность проявления во времени;

3) социальная дезадаптация.

Отсутствие хотя бы одного критерия в поведенческих проявлениях личности дает основание говорить о нормальном, но акцентуированном характере. Акцентуации проявляются лишь в сложных жизненных ситуациях, тогда как расстройства личности — даже в обычных условиях жизни. Нарушения адаптации при акцентуациях возникают только тогда, когда психотравмирующие обстоятельства жизни прицельно попадают в «слабое звено» системы взаимодействия личности со средой (у каждой акцентуации своя избирательная уязвимость). При расстройствах личности дезадаптация возникает от всевозможных поводов.

Личностные расстройства выступают предрасполагающим фактором, способствующим появлению пограничных психических расстройств, и оказывают влияние на их терапию (коррекцию).