СИМПТОМЫ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Для общей ориентировки и при топической диагностике по­ражений мозгового ствола могут служить следующие указания.

1. Пирамидные пути лежат в стволе в нижнем этаже — ба­зально, или вентрально; чувствительные пути — в среднем этаже; ядра черепных нервов в большинстве своем располо­жены в верхнем этаже, или дорсально, в покрышке ствола.

2. Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нер­вов. Последнее значительно упрощает определение уровня пора­жения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близ­ком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводни­ковые расстройства чувствительности на противоположной сто­роне (рис. 54).

3. Поражение мозжечка и мозжечковых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением яв­ляется поражение передних ножек после их перекреста и крас­ных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.

4. Двухсторонние очаги в продолговатом мозге, если не вле­кут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбар­ные параличи; двухсторонние же надъядерные процессы (пора­жение обоих tractus cortico-bulbares) вызывают псевдобульбарный симпто­мокомплекс.

5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровож­даются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным поворотом глаз в противоположную сторону — deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, верти­кальным нистагмом.

Остановимся на рассмотрении неко­торых альтернирующих (перекрест­ных) синдромов.

1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и харак­теризуется сочетанием периферическо­го паралича n. hypoglossi с централь­ным гемипарезом противоположных конечностей.

2. Синдром Авеллиса — то же, с присоединением к поражению XII нер­ва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.

3. Синдром Шмидта — периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противопо­ложных конечностей.

Возможно присоединение к гемипарезу на противоположной стороне гемианестезии (поражение, кроме пирамидных, и чув­ствительных путей); либо при сохранности базальной части и незатронутых, следовательно, пирамидных путях наличие пере­крестной гамианестезии без двигательных пирамидных рас­стройств. Наблюдаются расстройства чувствительности на лице соответственно стороне поражения (чувствительное ядро n. tri-gemini) или анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX — Х нервов) с. перекрестным гемипарезом или гемианестезией. Наконец, на стороне поражения возможно присоедине­ние мозжечковой атаксии (corpus restiforme, говерсов пучок).

Рис. 54. Схема альтернирую­щего синдрома.

Слева — поражение ядер черепно-мозговых нервов; справа — про­водниковые расстройства (двига­тельные или чувствительные).

4. Синдром Валленберга—Захарченко (при закупорке ниж­ней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения — па­ралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпа­тических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне — выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях; диссоцииро­ванное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва). Некоторые варианты описаны В.В. Михеевым.

5. Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) — очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается пе­риферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.

6. Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) — то же, с присоединением поражения n. abducentis или па­ралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) мо­жет присоединиться вследствие поражения чувствительных пу­тей гемианестезия на противоположной очагу стороне.

7. Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захваты­вающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. ocu­lomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, централь­ный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.

8. Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но располо­женный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстра­пирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).

И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствитель­ных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.