Обследование хирургического больного.

Работа в общехирургической клинике требует от ее сотрудников ежедневной заботы о том, чтобы быть в курсе новейших достижений медицины и техники, а также не забывать основ диагностики и врачебного искусства. Большинство этих основ было заложено в далеком прошлом и разумно упрочено нашими предшественниками.

Но и сегодня анамнезу и точному обследованию следует уделять основное внимание при первой встрече с больным. Именно они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать их с картиной заболевания. Выяснить характер болезни, определить степень операционного риска, тактику дальнейшего лечения можно лишь в том случае, если обследование больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично.

Студент должен знать:

1. Принципы и методику последовательного опроса хирургического больного.
2. Основные методы физикального обследования: пальпацию, перкуссию, аускультацию.
3. Значение и показатели лабораторной диагностики.
4. Инструментальные методы обследования.
5. Схему построения клинического диагноза для хирургического больного.

Студент должен уметь:

1. Правильно собирать у больного жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также исследовать местный статус.
2. Проводить объективное исследование, включая приемы пальпации, перкуссии, аускультации.
3. Оценивать различные показатели лабораторной диагностики.
4. Применять данные инструментальных методов обследования.
5. Обосновать и сформулировать клинический диагноз.

План темы:

1. Методика последовательного опроса пациента (выяснение жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и т. д.).
2. Методы объективного исследования (пальпация, перкуссия, аускультация).
3. Лабораторные методы диагностики и их клиническое значение.
4. Инструментальные методы обследования (рентгенологические, функциональные, ультразвуковые, эндоскопические). Компьютерная и ЯМР –томографии
5. Построение клинического диагноза.

Жалобы больного на момент осмотра (госпитализации в стационар)

Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса.

Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений, составляющих сущность хирургического заболевания.

ОПРОС.

Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания.

Обследование начинают с выяснения ЖАЛОБ больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. К основным жалобам относят болезненные(беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Вариант вопросов:

На что жалуется больной? Что Вас беспокоит?

1. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

2. Время появления (днем, ночью).

3. Факторы, вызывающие болезненные ощущения ( физическое или

4. психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю­щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д-, его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

При выяснении ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ(anamnesis morbi)

нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени в хронологическом порядке. Сколько раз ранее лечился по данному заболеванию, где, когда; амбулаторно, в стационаре, какова их интенсивность в динамике, схожесть, различие, чем они завершились, в том числе и операции. Как часто бывают обострения болезни, их сезонность, зависимость от тех или иных причин (с работой, питанием и т. д.). Следует также изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни. Следует помнить, что у тяжелых больных, при ранениях, шоке анамнез собрать ни всегда удается, да и нет необходимости его собирать скрупулезно при смертельных кровотечениях. Иногда сведения удается собрать от сопровождающего, родственников.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

включает очень краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. В какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо­вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест­во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са­мопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про­фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе­ство проживающихна данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи­щи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест­ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб­ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра­нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука­зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче­ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность.

Родители, братья, сестры, дети: состояниеих здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте). История жизни больного у хирургических больных излагается очень кратко, все время помня о взаимосвязи ее с течением данной патологии. При критических состояниях этот раздел заполняется после выведения больного из этого состояния.

Далее переходят к объективному обследованию больного (STATUS praesens) с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

ОСМОТР(рис. 1,2). При общем осмотре следует обращать внимание на общее состояние больного, телосложение, поведение (адекватное, неадекватное, спокойное, безразличное и т. д.), осанку, мышечную систему, выражение лица, кисти рук, окраску кожи, рубцы, ранения. Если в этой фазе обследования будут установлены также такие симптомы, как рвота, диарея или недержание кала, следы которых имеются на нижнем белье, макроскопические изменения мочи, то они включаются в осмотр и фиксируются письменно. Это относится и к больным в бессознательном состоянии. Незыблемым при осмотре является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей. По внешнему осмотру можно судить о тяжести состояния больного ( страдальческое лицо, безразличие, чрезмерная разговорчивость, заторможенность и т. д.). В зависимости от этого нужно ускорить или продолжить подробное объективное исследование. При крайней бледности и резкой заторможенности можно ожидать скорого наступления шока, резкие очертания мышц живота может свидетельствовать о перитоните и т. д.

ПОЛОЖЕНИЕ.Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Если способность самостоятельно не нарушена, говорят об активном положении. При пассивном положении больной лежит неподвижно, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. Это вынужденное положение. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном положении больного –уходить обратно. Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно- в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы.

Рис. 1 Общий осмо

Рис.1. Общий осмотр.

Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей. Измененная ФОРМА исследуемой части тела прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль- термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком, новообразованием. Опухоль- это новообразование, которое может иметь различную величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, продолговатой и т. д.). Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом. ОКРАСКА кожных покровов дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении- с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожи больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию.

Рис.2 Местный осмотр.

Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз- о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Гиперемия кожи зависит от воспаления. Возможно наличие местных изменений кожи, таких, как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы ( на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции.

Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность, цвет.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.Повышение температуры тела- наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.

Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной – местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании. Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий, отморожении, терминальных состояниях.