ГЛАВА 339. ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ

СтефенМ. Крейн, Алан Л. Шиллер (Stephen M. Krone, Alan L.Schiller)

Гиперостоз

Ряд патологических состояний обладает общей особенностью — увеличением массы кости на единицу объема (гиперостоз) (табл. 339-1). Рентгенологически такое увеличение костной массы проявляется повышенной плотностью кости, часто связанной с различны­ми нарушениями ее архитектоники. Без количественных гистоморфометрических данных обычно невозможно разграничить увеличение массы, обусловленное усиленным образо­ванием новой кости и сниженной резорбцией уже сформированной. При быстром отложе­нии костной ткани новообразуемая кость может иметь петлистое строение, но если процесс протекает медленнее, образуется истинная пластинчатая кость. Дополнительная костная ткань может локализоваться в надкостнице, в компактной кости коркового слоя или в тра­бекулах сетчатых участков. В мозговой области новая костная ткань откладывается на трабекулах и между ними и внедряется в медуллярные пространства. Типичные изменения такого рода наблюдаются в участках, окружающих опухоли, или при инфекциях. При не­которых заболеваниях, например при остеопойкилозе, костная масса разрастается пятна­ми, тогда как при других, например при злокачественной форме остеопетроза у детей, по­ражается большая часть скелета. Увеличение массы обычно не обусловливается преобла­данием минеральных веществ над матриксом. Исключение составляют такие заболевания, как остеопетроз, где могут образовываться островки кальцифицированного хряща. (Ми­неральная плотность кальцифицированного хряща выше, чем кости.) При некоторых за­болеваниях (таких как сопровождающий почечную недостаточность остеосклероз) кост­ная масса и рентгенплотность могут возрастать, хотя новая кость плохо минерализована и содержит расширенные пласты остеоида.

Некоторые из перечисленных в табл. 339-1 состояний подробнее обсуждаются в дру­гих главах, но можно сделать ряд обобщений. Повышенная плотность кости наблюдается иногда при фиброзном остеите, связанном с активным гиперпаратиреозом. При успешной коррекции гиперпаратиреоза скорость резорбции кости по отношению к скорости новооб­разования костной ткани резко снижается. Такое нарушение равновесия скоростей может привести к появлению участков с повышенной плотностью кости, особенно при ликвида­ции коричневых опухолей. При гипотиреозе могут быть снижены и скорость образования, и скорость резорбции кости, но когда баланс смещается в сторону костеобразования, появ­ляется более плотная кость, сохраняющая нормальное строение. Повышение плотности кости наблюдается также в некоторых случаях остеомаляции, связанной с нарушением функции почечных канальцев. Увеличение костной массы наряду с расширением пластов остеоида характерно, например, для хронической клубочковой почечной недостаточнос­ти. Тела позвонков приобретают большую плотность по верхнему и нижнему краю при

Таблица 339-1. Причины гиперостоза

1. Эндокринные нарушения Первичный гиперпаратиреоз Гипотиреоз Акромегалия

2. Радиационный остеит

3. Отравление химическими веществами Фтор

Элементарный фосфор Бериллий Мышьяк-Интоксикация витамином А Свинец Висмут

4. Остеомаляционные нарушения

Остеомаляция на почве патологии почечных канальцев (резистентность к витамину D или фосфатный диабет)

Хроническая недостаточность почечных клуб очков

5. Остеосклероз (локальный), связанный с хронической инфекцией

6. Остеосклеротическая фаза болезни Педжета

7. Остеосклероз, связанный с метастазами рака, злокачественной лимфомой и гематоло­гическими нарушениями (миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточ­ная анемия, лейкемия, миеломная болезнь, системный мастоцитоз)

8. Остеосклероз при эритробластозе плода

9. Остеопетроз

Детский (злокачественный, аутосомно-рецессивная форма) Взрослый (доброкачественный, доминантная форма)

Промежуточная форма с недостаточностью карбоангидразы II и почечно-канальцевым ацидозом

10. Прочие состояния Пикнодизостоз Остеомиелосклероз

Генерализованный корковый гиперостоз Генерализованный гиперостоз с пахидермией Врожденная гиперфосфатазия

Прогрессирующая диафизарная дисплазия (множественная гиперостозная остеопатия у детей, болезнь Камурати — Энгельманна)

Мелорхеостоз

Остеопойкилоз

Внутренний лобный гиперостоз

Рис. 339-1. Боковая рентгенограмма грудной клетки 9-месячного мальчика со «злокачес­твенной» формой остеопетроза.

Следует обратить внимание на равномерное увеличение минеральной плотности тел позвонков и от­четливое расширение концов ребер (стрелки), указывающее на рахит.

Рис. 339-2. Рентгенограмма позвоночника и таза 55-летнего мужчины с более доброкачес­твенной доминантной формой остеопетроза.

относительно рентгенпроницаемой середине. Такая картина «сэндвича» напоминает то, что наблюдается у некоторых больных с остеопетрозом и в английской литературе полу­чило название признака шерстяного ковра.

Остеопетроз. Остеопетроз (мраморная болезнь костей) с клинической, биохимической и генетической точки зрения представляет собой гетерогенное заболевание. Самую тяже­лую, детскую, форму можно отнести на счет нарушений дифференцировки и/или функций остеокластов. Несколько различных вариантов наследственного остеопетроза, напомина­ющих детскую форму заболевания у человека, наблюдается и у грызунов, и некоторые яз этих вариантов поддаются коррекции трансплантацией кроветворных клеток здорового донора. У человека детская форма остеопетроза проявляется еще во внутриутробной жиз­ни и прогрессирует после рождения, сопровождаясь выраженной анемией, гепатосплено­мегалией, гидроцефалией, поражением черепных нервов и приводя к смерти вследствие инфекции. Отдельные попытки трансплантировать костный мозг здоровых доноров для снабжения больного нормальными клетками-предшественниками остеокластов оказались успешными, и пораженная кость заселялась функционирующими остеокластами донор­ского происхождения с появлением рентгенологических и/или гистологических (в костных биоптатах) признаков резорбции кости. У некоторых больных с остеопетрозом обнаруже­ны изменения функции моноцитов периферической крови. В других случаях остеопетроза клинического улучшения удавалось добиться с помощью высоких доз кальцитриола.

Менее яркая взрослая форма заболевания наследуется как аутосомно-доминантный признак; анемия в данном случае не столь тяжела, неврологические нарушения не столь часты, а главным проявлением служат рецидивирующие патологические переломы. Хотя большинство случаев выявляются в младенчестве и детстве, у многих пациентов болезнь впервые диагностируют в зрелом возрасте при рентгенографии по поводу переломов или каких-то иных заболеваний. Не обнаружено преимущественного поражения одного из полов.

В семьях, где остеопетроз сочетается с почечно-канальцевым ацидозом и церебраль­ной кальцификацией, он наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, не приво­дит к резкому укорочению жизни и сопровождается недостаточностью одного из изофер­ментов карбоангидразы (карбоангидразы II). Нарушения костной резорбции могут быть связаны с недостаточным выделением водородных ионов в соответствующих участках.

При остеопетрозе угнетаются как образование, так и резорбция кости, но последняя — особенно сильно. Часто в костях имеются включения островков нерезорбированного каль­цифицированного хряща. Нарушение реконструкции кости приводит к дезорганизации ее структуры с утолщением коркового слоя и сужением метафизарных каналов. Несмотря на повышенную плотность, кость становится неустойчивой к механическим воздействиям и легко ломается. Иногда компонентом остеопетроза у детей являются остеомаляция или рахит (рис. 339-1).

Гистологические изменения находят отражение на рентгенограммах (рис. 339-2), на которых видна равномерно плотная склерозированная кость, часто без деления на корко­вую и сетчатую части. Сохраняется первичный губчатый слой с центральными ядрами из кальцифицированного хряща, окруженными петлистой костью. Число остеокластов часто увеличено, но их функция, очевидно, нарушена. Они могут иметь нормальное строение или быть лишенными своих фестончатых краев, что указывает на возможность существо­вания различных изменений. Эти различия могут отражать гетерогенность данного син­дрома, как это имеет место при спонтанном остеопетрозе у грызунов. Обычно поражаются длинные кости с увеличением плотности всего ствола. В эпифизах могут наблюдаться оча­ги увеличенной плотности, соответствующие участкам нерезорбированного кальцифици­рованного хряща. Метафизы имеют характерную неправильную или скошенную форму. В длинных костях и позвонках горизонтальные полосы повышенной плотности переме­жаются с зонами сниженной плотности, что указывает на возможные колебания интенсив­ности нарушений в периоды роста. Изменения могут локализоваться также в черепе, кос­тях таза, ребрах и других костях. Фаланги и дистальные части плечевых костей при не слишком тяжелом заболевании могут сохранять нормальный вид.

Вторжение костной ткани в костномозговую полость сопровождается анемией миелофтизарного типа с очагами экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах и увеличением этих органов. При злокачественной форме болезни огромное число остеокластов может полностью вытеснить кроветворный костный мозг. Неврологические симптомы связаны со сдавлением черепных нервов, что иногда приво­дит к атрофии зрительного нерва, нистагму, отеку соска зрительного нерва, экзофтальму и нарушению экстраокулярной подвижности. Часто встречаются параличи лицевого нерва и глухота; описаны также повреждения тройничного нерва и аносмия. У детей с тяжелым заболеванием могут иметь место макроцефалия, гидроцефалия и судороги. Они подверже­ны инфекциям, таким как остеомиелит. Проявлением той формы остеопетроза, которая связана с недостаточностью карбоангидразы II, служит и почечно-канальцевый ацидоз.

При менее тяжелом, доминантном остеопетрозе примерно у 50% больных симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают случайно при рентгенографии. У других боль­ных имеются переломы, боли в костях, остеомиелит и парезы черепных нервов.

Переломы, даже при обычных травмах, — частое осложнение. Как правило, они за­живают удовлетворительно, хотя может отмечаться и задержка консолидации. В тех слу­чаях, когда заболевание впервые проявляется в зрелом возрасте, переломы могут состав­лять единственную клиническую проблему. У взрослых больных уровни кальция и щелоч­ной фосфатазы в плазме обычно нормальны, но у детей отмечается гиперфосфатемия и иногда умеренная гипокальциемия. Уровень кислой фосфатазы, как правило, повышен.

При разных формах остеопетроза поражения скелета неодинаковы, и даже в пределах одного клинического подтипа часто имеется генетическая и биохимическая гетерогенность. Как уже упоминалось, в отдельных случаях тяжелого остеопетроза у детей производили пересадку костного мозга от идентичных по HLA сиблингов, что, судя по гистологической и рентгенологической картине, приводило к усилению резорбции кости. При этом ослаб­лялась анемия, улучшались зрение и слух, а также рост и развитие. Имеется сообщение об идентификации при анализе на Y-хромосому ядер донора (мужчина) в остеокластах реци­пиента (женщина).

К сожалению, не всегда легко подобрать подходящего для трансплантации костного мозга донора, да и больной может оказаться плохим кандидатом на трансплантацию. Боль­ных с летальными формами заболевания лечили кальцитриолом. Такое лечение сопровож­далось появлением остеокластов с нормальными фестончатыми краями, а также других признаков усиления костной резорбции.

Пикнодизостоз. Пикнодизостоз напоминает остеопетроз, но протекает обычно более доброкачественно, не сопровождаясь гепатоспленомегалией, анемией или пораже­нием черепных нервов. Он проявляется не только генерализованным повышением плот­ности костей, но и низкорослостью, расхождением швов черепа, гипоплазией нижней че­люсти, сохранением молочных зубов и прогрессирующим акроостеолизом последних фа­ланг пальцев. Продолжительность жизни обычно не меняется, и поводом для выявления болезни служат, как правило, частые переломы. Пикнодизостоз наследуется как аутосом­но-рецессивный признак. У одного больного обнаружили периодическое повышение уровня кальцитонина в плазме, а его реакция на вливания кальция и глюкагона была повышена. Обусловливающий это заболевание ген может быть расположен на коротком плече малой акроцентрической хромосомы.

Остеомиелосклероз. Остеомиелосклероз представляет собой заболевание, при котором костный мозг исчезает вследствие диффузной фиброплазии, сопровождающейся иногда метаплазией костей. Когда последняя особенно выражена, на рентгенограммах обнаруживают повышенную плотность костей. На ранних стадиях петлистую кость мож­но увидеть между трабекулами, но позже она появляется в мозговом слое. Это заболевание представляет собой, вероятно, фазу течения миелопролиферативных расстройств, и для него характерно экстрамедуллярное кроветворение.

Генерализованный корковый гиперостоз (болезнь Ван-Бюхема) ха­рактеризуется остеосклерозом черепа (основание и свод), нижней челюсти, ключиц и ре­бер, а также утолщением коркового слоя диафизов длинных и коротких костей. Содержа­ние щелочной фосфатазы в сыворотке повышено, и болезнь может быть следствием уско­ренного образования кости нормального строения. Основные симптомы обусловлены сдав­лением нервов и включают атрофию зрительного нерва, паралич лицевого нерва и глухо­ту. При генерализованном гиперостозе с пахидермией (синдром Юлингера) склероз связан с усиленным субпериостальным образованием губчатой кости и рас­пространяется на эпифизы, метафизы и диафизы. Часто имеют место боли, опухание сус­тавов и утолщение кожи запястья.

Врожденная гиперфосфатазия. Это заболевание характеризуется тяжелыми структур­ными деформациями скелета с увеличением толщины свода черепа, большими гомогенны­ми участками повышенной плотности в основании черепа, расширением и потерей нор­мального строения костных стволов и эпифизов длинных и коротких костей. Откладыва­ющаяся костная ткань имеет неправильную архитектуру со случайной ориентацией плас­тинок, что указывает на ее активную реконструкцию. Уровень щелочной фосфатазы в плаз­ме и экскреция содержащих гидроксипролин пептидов и других продуктов распада колла" гена с мочой резко повышены. Врожденная гиперфосфатазия наследуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак. В лечении некоторых из таких больных может при­меняться кальцитонин.

Прогрессирующая дисплазия диафизов. Заболевание, при котором наблюдается сим­метричное утолщение и увеличение диаметра диафизов длинных костей, особенно бедрен­ных, больших берцовых, малых берцовых, лучевых и локтевых, получило название про­грессирующей дисплазии диафизов (болезнь Камурати—Энгельманна). Главными симптомами являются боли над областью поражения, утомляемость, наруше­ние походки и мышечная слабость. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен, и иногда обнаруживаются гипокальциемия и гиперфосфатемия. К другим изме­нениям относятся анемия, лейкопения и повышение скорости оседания эритроцитов. При­менение глюкокортикоидов может вызывать клиническое и биохимическое улучшение.

Мелорхеостоз. Это редко встречающееся заболевание обычно возникает в детстве и характеризуется участками склероза в костях конечностей. Поражаться могут все отделы кости, причем участки склероза имеют «плавающее» распределение. Пораженная конеч­ность часто очень болезненна.

Остеопойкилоз. Это доброкачественное заболевание обычно обнаруживается случай­но и не вызывает жалоб. Оно характеризуется появлением пятен плотной трабекулярной кости, диаметром менее 1 см и, как правило, равномерной плотности. Пятна располагают­ся в эпифизах и прилежащих частях метафизов. Поражаться могут любые кости, кроме черепа, ребер и позвонков.

Внутренний лобный гиперостоз. Внутренний лобный гиперостоз — это поражение внутренней пластинки лобных костей черепа, сопровождающееся появлением гладких, округлых эностозов, покрытых твердой мозговой оболочкой и выступающих в полость черепа. Максимальный диаметр этих эностозов обычно не достигает 1 см, и они, как правило, не распространяются кзади далее венечного шва. Заболевание обнаружива­ется почти исключительно у женщин, которые часто страдают ожирением, гирсутизмом и различными нейропсихическими расстройствами (синдром Морганьи—Стюарта—Мореля). Однако внутренний лобный гиперостоз встречается и у женщин без явной патологии или какой-либо специфической болезни. Изменения костей черепа могут проявляться гене­рализованными нарушениями метаболизма.