Т а б л и ц а 143-3. Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся

Клинические проявления. Клинические проявления «арбовирусно­го» энцефалита различны в разных возрастных группах. У детей до 1 года един­ственным стойким симптомом является внезапное развитие лихорадки, часто сопровождаемые судорогами. Судороги могут быть генерализованными или ло­кальными. В типичных случаях температура тела колеблется от 38,9 до 40°С. При физикальном обследовании можно обнаружить также выбухание родничка, ри­гидность конечностей, патологические рефлексы.

У детей в возрасте от 5 до 14 лет легче выявить субъективные симптомы. Чаще всего за 2—3 дня до обращения к врачу дети жалуются на головную боль, лихорадку, сонливость. Затем симптомы могут стихнуть или стать более интенсивными; появляются тошнота, рвота, мышечные боли, фотофобия и, реже, судороги (менее чем в 10% случаев, за исключением калифорнийского энцефа­лита). При обследовании ребенка обращают на себя внимание лихорадка, вя­лость, заторможенность. Часто обнаруживают затылочную ригидность и тремор при целенаправленных движениях, иногда — мышечную слабость.

У взрослых заболевание начинается с внезапного появления лихорадки, тошноты, рвоты, головной боли. Головная боль чаще всего локализуется в лоб­ной или затылочной области или носит диффузный характер. Обычно в течение последующих 24 ч развиваются спутанность сознания и дезориентация. Возможно появление диффузной миалгии и фотофобии. Помимо нарушений преимуществен­но неврологического происхождения, нередки конъюнктивальная инъекция и кож­ная сыпь. Среди наиболее заметных клинических признаков следует отметить расстройства мышления. Они могут варьировать от комы и тяжелой дезориен­тации до слабовыраженных нарушений, выявляемых лишь при выполнении функ­циональных церебральных тестов. Меньшая часть пациентов пребывает в сос­тоянии заторможенности: они спокойно лежат и, если их не трогать, кажутся спящими. У лиц старшего 40 лет часто отмечают тремор различной локализации постоянного типа, или возникающий лишь при целенаправленных движениях. Можно обнаружить нарушения функции черепных нервов, приводящие к парезу мышцы, иннервируемой глазодвигательным нервом, и нистагму, слабости ли­цевых мышц и затруднению глотания. Эти нарушения развиваются обычно в первые несколько дней заболевания. Объективные изменения чувствительности нетипичны. Развиваются гемипарез или монопарез. Часто встречаются нарушения рефлексов— пальмоментальных, сосательного и нюхательного. Верхний брюшной и кремастерный рефлексы обычно отсутствуют. Изменения сухожильных реф­лексов разнообразны и непостоянны. Подошвенная реакция может быть экстензорного типа, и ее активность изменяется ежечасно. Часто имеется дисдиадохокинез (нарушение поворачивания кистей).

в США

Лихорадка и неврологические симптомы могут сохраняться от нескольких дней до месяца, но обычно 4—14 дней. Если нет необратимых анатомических изменений, клиническое улучшение состояния обычно следует за снижением тем­пературы и происходит в течение нескольких дней.

Лабораторные исследования. Показатели красной крови в пре­делах нормы. Общее число лейкоцитов может быть незначительно увеличено (обычно более 20•10⁹/л), имеется нейтрофилез. Число клеток в спинномозговой жидкости может превышать 1•10⁹/л. В первые дни заболевания преобладают полиморфно-ядерные нейтрофильные гранулоциты. Первоначально содержание белка в спинномозговой жидкости может быть лишь незначительно повышено, но иногда оно может превышать 1000 мг/л; уровень сахара в пределах нормы. Значительное снижение его должно заставить серьезно задуматься о правиль­ности диагноза. По мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к увеличению числа мононуклеарных клеток в спинномозговой жидкости, так что они начинают доминировать, одновременно увеличивается и концентрация белка. В ряде лабораторных исследований выявляли гипонатриемию, часто вы­зываемую неадекватной секрецией антидиуретического гормона, и повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке.

Диагностика. Специфическая диагностика основана на выделении ви­руса или регистрирования специфических антител, титр которых повышается в фазу выздоровления по сравнению с острой фазой болезни. Для обнаружения антител используют методы подавления гемагглютинации, связывания комплемен­та или нейтрализации вируса.

Лечение. Лечение носит исключительно поддерживающий характер и тре­бует тщательного ухода за коматозными пациентами.

Энцефалит Ла-Кросс. В 1943 г. в Керн Каонти, Калифорния, выделили не­известный ранее вирус. Начиная с 1963 г. было выявлено большое количество вирусов, получивших название калифорнийская антигенная группа (см. табл. 143-1). Из вирусов, распространенных в Северной Америке, энцефалит у человека вызывают вирусы Ла-Кросс, снежной лапы зайца, каньона Джеймстаун и калифорнийского энцефалита. Вирусы Тагина и Инкоо встречаются в Европе, где вызывают фебрильное и, редко, энцефалитическое заболевание.

Начиная с 1966 г. в средне-западной части Соединенных Штатов энцефалит, вызванный вирусом Ла-Кросс (Калифорния), встречался в 5—6% случаев всех заболеваний центральной нервной системы, что было значительно выше других патогенных агентов, за исключением энтеровирусов.

Эпидемиология. Вирусная инфекция Ла-Кросс встречается в северных и центральных штатах, Нью-Йорке, в лесных зонах Техаса и Луизианы и вдоль восточного побережья. Сохранение вируса в природе обусловлено трансовариальной передачей среди лесных москитов Aedes triseratus, обитающих в дуплах де­ревьев твердых пород и адаптировавшихся к жизни в использованных шинах. Вирус находится в семенной жидкости самцов москитов. Зимует вирус в яйцах москитов. Бурундуки и серые белки служат местом размножения вируса. Ви­русный энцефалит Ла-Кросс (Калифорния) возникает в летний период (июнь-октябрь), чаще всего поражает мальчиков (60%) 5--10 лет (60%), живущих в сельской местности.

Клинические проявления. Выделяют два варианта клинического течения вирусного заболевания Ла-Кросс. Первый вариант — нетяжелое заболе­вание. Продромальный период, длящийся 2-3 дня, характеризуется лихорад­кой, головной болью, недомоганием и желудочно-кишечными симптомами. На 3-й день температура тела повышается до 40°С, больной становится вялым, у него появляются менингеальные знаки. Эти нарушения исчезают постепенно в течение 7—8 дней без явных последствий, Второй вариант — тяжелая форма. Она встречается по меньшей мере у 50% пациентов. Начинается внезапно с ли­хорадки, головной боли и рвоты. Затем больные становятся вялыми, наступает дезориентация. В первые 2—4 дня заболевание быстро прогрессирует, разви­ваются судорожные припадки (у 50—60% пациентов), локальные неврологиче­ские симптомы (у 20%), патологические рефлексы (у 10%) и кома (у 10%). Локальные неврологические нарушения могут включать и асимметричный вялый паралич. Иногда встречаются артралгия и сыпь. Из клинико-лабораторных данных следует отметить лейкоцитоз до 7—30•10⁹/л (в среднем 16•10⁹/л), со­провождающийся нейтрофилезом. При исследовании спинномозговой жидкости в 1 мл ее можно обнаружить до 10—500 клеток (0,01—0,5•10⁹/л); доминируют мононуклеарные клетки. Содержание белка не превышает 1000 мг/л, а сахара — остается в пределах нормы. По меньшей мере у 80% больных на электроэнце­фалограмме выявляют замедление дельта-волновой активности. У 50% больных эти изменения асимметричны, что указывает на наличие местного деструктив­ного процесса. Сканирование мозга с использованием ^99mТс-пертехнетата и компьютерной томографии (КТ) также может выявить нарушения. Таким обра­зом были обнаружены патологические изменения в височной доле. Начиная с 4-го дня заболевания и в течение последующих 3—7 дней состояние больного постепенно улучшается: понижается температура, исчезают судорожные при­падки. Через 2 нед после начала заболевания больные выздоравливают.

Диагностика. Сыворотку и спинномозговую жидкость следует исследо­вать на наличие антител класса IgM к вирусу Ла-Кросс. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) с захватом IgM сыворотки уже при поступлении больных в стационар позволяет идентифицировать 83% лиц с энцефалитом Ла-Кросс. Ранняя постановка специфического диагноза устраняет необходимость проведения биопсии мозга для исключения герпетической этиологии энцефалита, который можно заподозрить на основании височной локализации патологического процесса.

Лечение. Первичная судорожная активность часто сохраняется и с тру­дом поддается контролю. Наиболее эффективным противосудорожным медика­ментозным средством является диазепам, который вводят парентерально. Пациентам с тяжелой формой заболевания следует принимать противосудорожные препараты, такие как фенобарбитал, в течение 6 -- 12 мес.

Прогноз. Уровень смертности не более 2%. Однако у 30% пациентов при выписке из стационара патологические неврологические симптомы могут сохраняться. На ранних этапах периода выздороления у больных отмечают эмоциональную лабильность и раздражимость. У 25% пациентов с судорогами во время острой фазы заболевания рецидивы судорог возникали и на ранних этапах выздоровления. У 30% больных на протяжении 1 года — 8 лет после острого заболевания сохранялись изменения на ЭЭГ. У 15% пациентов также имелись остаточные явления после энцефалита, преимущественно это были лич­ностные и поведенческие проблемы.

Энцефалиты, вызванные другими вирусами калифорнийской антигенной группы. Энцефалит, вызванный вирусом каньона Джеймстаун, встречается редко; чаще болеют взрослые. У москитов, населяющих Канаду и Аляску, был выделен вирус снежной лапы зайца. Сообщалось о развитии энцефалита в восточных провинциях. Инфекция, вызванная вирусом Тагина, зарегистрированная у детей в Европе, характеризуется лихорадкой, фарингитом, пневмонитом, желудочно-кишечными симптомами и асептическим менингитом. Случаев смерти или тяже­лых последствий не отмечено.

Восточный лошадиный энцефалит. Возбудителем восточного лошадиного энцефалита является альфа-вирус, впервые выделенный в 1933 г. из мозга боль­ных животных во время вспышки заболевания среди лошадей в Нью-Джерси. Первая зарегистрированная вспышка v человека наблюдалась в Массачусетсе в 1938 г.

Эпидемиология. Вирус распространяется вдоль восточного побережья Американских континентов от северо-восточных регионов Соединенных Штатов до Аргентины. Очаги были обнаружены в районе Сиракуз штата Нью-Йорк, в Онтарио, Канаде, западных областях Мичигана и Южной Дакоте. Имеются сообщения также о выделении вирусов в Таиланде, на Филиппинах, в Чехии, Словакии, Польше, СНГ. Однако при этом вопрос о типовой специфичности не был решен. В северо-восточных областях Соединенных Штатов эпидемии возникают поздней осенью и ранней весной. Эпизоотии у лошадей предшествуют возникновению случаев заболевания у человека на 1 — 2 нед. Заболевают главным образом дети раннего и младшего возраста и взрослые старше 55 лет. Половой предрасположенности не отмечено. Во всех возрастных группах имеет место бессимптомное течение инфекции. Это свидетельствует о том, что более редкое возникновение клинически выраженной инфекции у лиц в возрасте от 15 до 54 лет не является следствием того, что представители этой возрастной группы реже контактируют с возбудителем. Соотношение бессимптомного и клинического течения энцефалита составляет приблизительно 25:1.

Распространение вируса осуществляется при участии москитов вида Culiseta melanura и птиц, обитающих на болоте, например краснокрылых трупиалов, воробьев, фазанов. Передача инфекции при клевках была отмечена в стаях домашних фазанов. Москиты С. melanura редко нападают на лошадей или человека, поэтому считается, что переносчиком, вызывающим эпидемии, служат москиты других видов, в частности Aedas sollicitans, обитающие на солончаках и активно нападающие на человека. Эпидемиология зимования и сохранения вида в природе в промежутках между вспышками остается неизученной. Лошадь и человек представляют собой «конечные точки» в цикле распространения вируса, инфекционный процесс у них является случайным.

Клинические проявления. Несмотря на то что инфекция у человека обычно рассматривалась как серьезное заболевание (если не смертель­ное, то приводящее к тяжелому поражению центральной нервной системы), обнаружение бессимптомного течения заболевания, а также относительно легких форм свидетельствует о разнообразии его течения. У многих пациентов при обследовании получают мутную спинномозговую жидкость, содержащую более 1•10⁹/л клеток.

Диагностика. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) позволяет обнаруживать специфические антитела класса IgM как в спинномоз­говой жидкости, так и в сыворотке крови больных, что делает возможной раннюю диагностику инфекции; в то же время отсутствие IgM не исключает ее. Для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать с помощью тестов связы­вания комплемента (СК), подавления гемагглютинации или нейтрализации вируса четырехкратное повышение или снижение титра антител.

Прогноз. Смертность при клинически явном течении инфекции превы­шает 50%. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает между 3-м и 5-м днем заболевания. Вероятность выживания после острой инфекции у детей моложе 10 лет больше, чем в старших возрастных группах, но у них также более высока вероятность развития тяжелых инвалидизирующих последствий: отставание в умственном развитии, судороги, эмоциональная лабильность, слепота, глухота, нарушения речи и гемиплегия.

Энцефалит Сент-Луис. Впервые энцефалит Сент-Луис был признан как самостоятельное заболевание во время большой вспышки в городе Сент-Луис, Миссури, и прилежащих районах в 1933 г. Впоследствии спорадические непред­сказуемые вспышки возникали, например, в Хьюстоне в 1964 г., Далласе в 1966 г., Мемфисе в 1974 г., в северной части Миссисипи и Иллинойсе в 1975 г. Заболеваемость в Гринвилле, Миссисипи, в 1975 г. была наиболее высокой и составила 10 заболевших на 10000 населения.

Эпидемиология. В Соединенных Штатах эпидемии энцефалита Сент-Луис протекали в двух эпидемиологических вариантах. Первый вариант встречается на Западе США, где возникают смешанные вспышки западного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис, преимущественно в орошаемых сельских областях. В качестве переносчика выступал Culex tarsalis. Второй вариант встречается в области первичной вспышки, Сент-Луисе, в Техасе, Нью-Джерси, Флориде, где имели место и последующие вспышки. Эти вспышки отмечались преимущественно в городских районах и характеризовались возникно­вением энцефалита у лиц пожилого возраста. Переносчиками инфекции служили москиты комплекса-Culex pipiens—quinquefasciatus, за исключением эпидемии во Флориде, где роль переносчика исполнял Culex nigripalpus. Выделение вируса в Тринидаде, Панаме, Ямайке, Бразилии и Аргентине свидетельствует о циркуляции инфекции и за пределеами США. Однако, за исключением Ямайки, не было сообщений о регистрации случаев заболеваний вне Соединенных Штатов. Основной цикл распространения вируса: дикая птица—москит—дикая птица. Вирус зимует в организме самок москитов, сосущих кровь у птиц, у которых вирусемия имеет место непосредственно перед зимовкой. Человек заболевает обычно с середины лета и до ранней весны. Для городских эпидемий половая предрасположенность нехарактерна, в то время как при возникновении спора­дических случаев инфекции в западных районах мужчины вследствие про­фессиональных особенностей заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Человек является случайным хозяином и не играет роли в цикле основной передачи. Серологические исследования, выполненные в течение большинства городских эпидемий, не выявили различий в заболеваемости в ранних возрастных группах. В то же время увеличение заболеваемости энцефалитом пожилых людей, что типично для городских вспышек инфекции, возможно, является результатом большей предрасположенности к клинически явному течению энцефалита, чем к скрытому протеканию. Общая заболеваемость при этом не изменяется.

Клинические проявления. Внедрение вируса энцефалита Сент-Луис в организм чаще всего сопровождается бессимптомным течением инфекции. Приблизительно у 75% пациентов с подтвержденным заболеванием имеет место клинически явный энцефалит, у остальных — асептический менингит, головные боли с повышением температуры или неспецифические заболевания. Практи­чески у всех больных старше 40 лет имеются клинические проявления энцефалита. Учащение мочеиспускания и дизурические явления наблюдали приблизительно у 20% пациентов, несмотря на отсутствие аэробных микроорганизмов в посевах мочи. Но в моче был обнаружен антиген к вирусу энцефалита Сент-Луис, что и может быть причиной возникновения симптомов со стороны мочевых путей.

Диагностика. Развитие энцефалита или асептического менингита, проявляющихся лихорадкой и плеоцитозом, преимущественно с июня по сен­тябрь у взрослых, в особенности после 35 лет, должно заставить заподозрить энцефалит Сент-Луис. Поскольку приблизительно у 40% больных с энцефалитом Сент-Луис имеются антитела, которые можно обнаружить методом подавления агглютинации уже в начале заболевания, необходимо сразу же в остром периоде проводить серологические исследования сыворотки. Ранний специфический диагноз может быть поставлен по результатам твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), позволяющего уже на ранних этапах обнаружить специфи­ческие антитела класса IgM в спинномозговой жидкости или сыворотке.

Прогноз. При первичной эпидемии энцефалита Сент-Луис смертность составила 20%. При большей части последующих вспышек смертность варьиро­вала от 2 до 12%. После выздоровления пациенты жалуются на субъективные ощущения со стороны нервной системы, включая нервозность, головные боли, быструю утомляемость, раздражительность, возбудимость. Приблизительно у 5% пациентов спустя три года после заболевания можно обнаружить такие поздние органические последствия, как нарушение речи, затруднения при ходьбе и расстройства зрения.

Западный лошадиный энцефалит. Вирус западного энцефалита лошадей отно­сится к альфа-вирусам, был выделен в 1930 г. в Калифорнии у лошадей с энцефалитом. В 1938 г. его выделили у человека, умершего от инфекционного забо­левания.

Эпидемиология. Вирус западного энцефалита лошадей был обнару­жен в Соединенных Штатах, Канаде, Бразилии, Гайане и Аргентине. Случаи заболевания человека были зарегистрированы в Соединенных Штатах, Канаде ц Бразилии. Вирус обнаружен практически во всех географических зонах США. Центральная Калифорнийская долина представляет собой важную эндемичную область. Заболевание возникает главным образом в начале и в середине лета. Основным резервуаром являются дикие птицы, у которых развивается вирусемия с достаточно высоким титром для того, чтобы инфицировать москитов, сосущих у них кровь. Основным переносчиком на Западе США служит Culex tarsalis.

В областях, расположенных к востоку от Аппалачей, должен обитать другой переносчик. Вирус был повторно выделен у Culiseta melanura. Однако значение этого вида москитов ставилось под сомнение, поскольку они не нападают на человека. Условия зимования вируса неизвестны. Отношение бессимптомно протекающей инфекции к клинически явному заболеванию варьирует от 58:1 у детей, до 1150:1 у взрослых. Приблизительно 25% пациентов составляют дети моложе 1 года. Максимальная заболеваемость наблюдается у лиц старше 55 лет.

Прогноз. Смертность при западном лошадином энцефалите составляет около 3%. Частота и тяжесть последствий заболевания зависят от возраста. У детей очень раннего возраста (менее 3 мес) осложнения развиваются часто (в 61% случаев) и в тяжелой форме. Характеризуются они повреждением верхних двигательных нейронов, включая пирамидные пути, экстрапира­мидные структуры и мозжечок, вызывают нарушения поведения и судороги. Как частота, так и тяжесть последствий заболевания быстро уменьшаются после 1-го года жизни. В течение 6 мес и долее взрослые больные предъявляют жалобы на нервозность, раздражительность, легкую утомляемость, робость и неуверенность. Последствия, достаточно тяжёлые для того, чтобы иметь практи­ческую значимость, развиваются, вероятно, не более чем у 5% взрослых пациен­тов. Постэнцефалитические судороги встречаются редко.

Японский энцефалит. Название японский энцефалит В было использовано во время эпидемии 1924 г. для того, чтобы дифференцировать это заболевание от болезни Экономо, которую обозначили как энцефалит типа А. В настоящее время употребляют название японский энцефалит.

Эпидемиология. Известно, что инфекция, вызванная вирусом японско­го энцефалита, встречается в Восточной Сибири, Китае, Корее, Тайване, Японии, Малайе, Вьетнаме, Таиланде, Сингапуре, Гуаме и Индии. Начиная с конца 1960-х годов заболеваемость в Японии и Китае снижается. Важной проблемой японский энцефалит остается для северного Таиланда. В странах умеренного климата заболевание встречается в период с позднего лета до ранней осени. В странах тропического климата сезонности заболеваемости нет. Основным переносчиком инфекции служат москиты вида Culex tritaeniorhynchus, -оби­тающие в сельских районах (в зонах рисоводства) и нападающие преимуще­ственно на домашних животных, таких как свиньи, на птиц и человека. Человек является случайным хозяином в цикле распространения инфекции. В эндемичных районах болеют прежде всего дети в возрасте от 3 до 15 лет. При эпидемиях в неэндемичных областях поражаются представители всех возрастных групп, но преимущественно дети младшего возраста и лица пожилого возраста. По данным серологического обследования австралийских войск во Вьетнаме, соотношение бессимптомной инфекции и клинического течения заболевания составляет 210:1.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 5— 15 дней. Как и энцефалит Сент-Луис, заболевание может протекать в виде энцефалита, асептического менингита или лихорадки с головной болью. Тяжелые ознобы в начале заболевания отмечают у 90% пациентов. При поступлении в стационар большая часть пациентов находится в сознании, однако в течение 3—4 дней у 75% из них отмечается нарушение психического статуса. При японском энцефалите чаще, чем при других «арбовирусных» энцефалитах, развиваются локальные парезы: в 31% случаев, с преимущественным пораже­нием верхних конечностей. Однако они быстро исчезают параллельно с пониже­нием температуры. Судороги развиваются у большинства детей и лишь у 10% взрослых. Иногда развивается тяжелая гипертермия, требующая применения соответствующих препаратов. В периферической крови выявляют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов (50—90%). У больных снижается масса тела. Длительное сохранение высокой температуры, обильное потоотделе­ние, тахипноэ и скопление секрета в бронхах обусловливают неблагоприятный прогноз.

Прогноз. Смертность в остром периоде заболевания варьирует от 7 до 33% и даже выше. Частота развития осложнений обратно пропорциональна уровню смертности: в сериях наблюдений, где смертность достигала 33%, ослож­нения возникали в 3--14% случаев; в серии наблюдений, где смертность составила всего 7,4%, частота развития осложнений возросла до 32%. Вероят­ность полного восстановления неврологических функций у лиц с осложнениями, возникшими в острой фазе заболевания, но выживших, не превышает 80%. Японский энцефалит может оставлять после себя. такие последствия, как судо­рожные припадки, стойкие параличи, атаксия, замедление умственного развития, нарушения поведения.

Другие «арбовирусы», поражающие центральную нервную систему. Большая группа других «арбовирусов» также может вызвать энцефалит и асептический менингит (см. табл. 143-2). Несмотря на то что эпидемиологическая картина каждого из этих агентов уникальна, у них много общих свойств, вследствие чего дифференциальная диагностика требует проведения лабораторных исследований.