Другие вирусные экзантемы

Наряду с такими болезнями, как корь, краснуха и ветряная оспа, которые издавна связывались с наличием ярких высыпаний на коже, имеются и другие вирусные инфекции, при которых возможно появление различных элементов сы­пи. В табл. 133-1 представлен перечень наиболее распространенных инфекций, вызывающих макулопапулезную сыпь. Некоторые из указанных возбудителей, в частности энтеровирусы, иногда могут также вызывать папуловезикулярные или петехиальные высыпания; другие могут быть причиной формирования сыпи, напоминающей мультиформную экссудативную эритему. Макулопапулезная сыпь вирусной этиологии относительно редко локализуется на ладонях и по­дошвах — об этом следует помнить при осмотре больного. Высыпания, вызывае­мые лекарствами, бактериями, микоплазмами и риккетсиями, напротив, бывают особенно выражены на ладонях и подошвах.

Внезапная экзантема (розеола младенцев). Внезапная экзантема — добро­качественное заболевание детей в возрасте 6—24 мес, характеризующееся зна­чительным повышением температуры тела и сыпью. Передача инфекции чело­веку и обезьянам возможна через кровь, полученную от больного в первые дни после заражения. Возбудителем ее является, по-видимому, вирус, хотя выделить его пока не удалось. После инкубационного периода продолжительностью примерно 5—15 дней внезапно появляются первые клинические проявления болезни—раздражительность и лихорадка, длящаяся в течение 3—5 дней; температура тела может достигать 40,5°С. Развивается умеренный фарингит, в незначительной степени увеличиваются лимфатические узлы; на пике лихорадки могут отмечаться судороги. На 4-й или 5-й день болезни происходит внезапное понижение температуры тела до нормальных значений или ниже. За несколько часов до или после этого неожиданно появляется сыпь, характеризующаяся бледными пятнистыми или макулопапулезными элементами размером 2—3 мм, локализующимися в области шеи и туловища и распространяющимися иногда на бедра и ягодицы; сыпь может держаться от нескольких часов до 1—2 дней. В конце периода лихорадки часто отмечается лейкопения. Заболевание про­текает доброкачественно и не вызывает осложнений, хотя в редких случаях у де­тей и могут наблюдаться остаточные явления в виде судорог. В первые дни, до появления сыпи, могут возникнуть трудности в проведении дифференциальной диагностики болезни от острой бактериемии, особенно от тех ее форм, которые вызываются пневмококками (Streptococcus pneumoniae). Хотя при указанных формах бактериемии часто отмечается лейкоцитоз с повышенным количеством ленточных форм, окончательная диагностика основывается на результатах по­севов крови.

Таблица 133-1. Причины макулопапулезных высыпаний

Инфекционная эритема (пятая болезнь). Инфекционная эритема—легкая лихорадочная экзантематозная болезнь с нерезко выраженными продромальными явлениями или без них. Инкубационный период колеблется от 4 до 12 дней (в среднем 7 дней). Первые проявления болезни—небольшое повышение тем­пературы тела, различной степени выраженности конъюнктивит, симптомы со стороны верхних отделов дыхательных путей, кашель, миалгия, зуд, тошнота и диарея, вслед за которыми во многих случаях на щеках возникают плотные сливающиеся эритематозные элементы, придавая лицу «пылающий» вид. Через день или позже на конечностях (редко на ладонях и подошвах) и туловище по­являются симметричные высыпания. Макулопапулезные элементы сыпи имеют тенденцию к слиянию, образуя нередко возвышающиеся участки поражений в виде пятен и сетей или кружев. Сыпь сохраняется около недели и в течение этого времени может исчезать и вновь появляется на том же месте через несколько часов. В некоторых случаях сыпь то появляется, то угасает на протяжении не­скольких недель, причем рецидивы высыпаний могут быть вызваны лихорадкой, перегревом, физическими нагрузками, пребыванием на солнце или эмоциональ­ным стрессом.

Нерезкие боли и припухлость в области суставов наблюдались у большей части взрослых больных с инфекционной эритемой, а у некоторых лиц указанные симптомы отмечались на протяжении периода от нескольких месяцев до 4 лет. Инфекционная эритема поражает людей любого возраста, однако она чаще всего встречается у детей школьного возраста и может вызывать эпидемические вспыш­ки. В настоящее время возбудитель этой инфекции идентифицирован как парвовирус человека (В 19), который рассматривается также как основная причина апластических кризов у больных с хроническими гемолитическими анемиями, такими, как серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз. В ес­тественных условиях болезнь передается, вероятно, аэрогенным путем. Инфекция часто протекает субклинически. В 30—40% случаев у здоровых взрослых людей обнаруживали антитела к возбудителю инфекции. Специфическая диагностика проводится путем обнаружения при электронной микроскопии вирусных частиц в сыворотке, полученной в первые дни острой фазы болезни и путем обнаружения специфической вирусной ДНК в сыворотке или в глоточной слизи, либо чаще всего посредством обнаружения специфических антител класса IgM в сыворотке, полученной в остром периоде болезни или на ранней стадии реконвалесценции. Однако в США возможности для постановки этих реакций имеются не везде. Диагностику инфекционной эритемы по одним лишь клиническим данным в не­которых случаях следует проводить с осторожностью, поскольку возбудители краснухи и некоторых энтеровирусных инфекций, по данным ряда исследовании, иногда также вызывают сходную клиническую картину.

Энтеровирусные экзантемы. Одной из многочисленных причин появления сыпи могут служить энтеровирусы. Из числа последних реже всего в этой роли выступают полиовирусы. Чаще всего сыпи вызывают вирусы ECHO серотипов 1—7 9 11 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 и 20, вирусы Коксакн серотипов А4, А5, А6, А9, А10, А16 и В2, В3 и В5. За исключением ящура, происхождение которого связывают с вирусом Коксаки А16 или энтеровирусом серотипа 71 (см. гл. 139), не имеется каких-либо определенных клинических признаков и эпидемиологиче­ских данных, позволяющих точно установить, какой вид энтеровируса вызвал конкретный случай заболевания. Любой вид энтеровируса способен вызвать макулопапулезные высыпания, варьирующие по интенсивности и продолжитель­ности, а в ряде случаев привести к образованию петехиальных или папуловезикулярных экзантем и энантем. При семейных или коллективных вспышках у детей младшего возраста и младенцев, вероятно, более частыми клиническими признаками являются экзантемы, в то время как другие признаки энтеровирусной инфекции, такие как лихорадка, миалгия и асептический менингит, чаще отмечаются у детей более старшего возраста и молодых людей. Ниже в качестве примеров эпидемических энтеровирусных инфекций дано описание двух детально изученных энтеровирусных инфекций, часто сопровождающихся появлением сыпи.

Бостонская экзантема (инфекция, вызванная вирусом ECHO 16). Возбудитель инфекции был впервые описан и наиболее тщательно изучен во время эпидемии в Бостоне в 1951 г. У заболевших детей на коже появ­лялась сыпь, незначительно повышалась температура тела, в то время как у взрослых членов семьи повышение температуры тела было более значительным, отмечались прострация и признаки асептического менингита с появлением крат­ковременных высыпаний или без них. У детей первыми признаками заболевания было повышение температуры тела до 38—39°С в течение 1—2 дней, фарингит с мелкими язвенными элементами, напоминающими герпетическую ангину, и уме­ренное увеличение шейных и заушных лимфатических узлов. Сыпь появлялась во время лихорадки или после нее и была представлена мелкими розовыми макулопапулезными элементами, локализующимися на лице, верхней половине груд­ной клетки и иногда на других участках тела, включая ладони и ступни. Сыпь сохранялась в течение 1—5 дней. Каких-либо серьезных осложнений или по­следствий не наблюдалось. Болезнь напоминала внезапную экзантему, однако отмечалась у детей всех возрастов, а также у взрослых.

Инфекция, вызываемая вирусом ECHO 9. У детей и взрослых болезнь сопровождается лихорадкой, возможно развитие асептического менинги­та; примерно у 30% больных появляется сыпь, представленная макулопапулезными элементами. Сначала сыпь появляется на лице и шее, затем распростра­няется на туловище и конечности, иногда в небольшом количестве локализуется на ладонях и ступнях; при этом высыпания сохраняются в течение 3—5 дней. При данной инфекции наряду с макулопапулезными элементами наблюдаются петехии; если последние возникают на фоне менингита, заболевание может быть ошибочно принято за менингококковый менингит, что приведет к некоторым трудностям при дифференциальной диагностике, поскольку вспышки инфекций, вызываемых вирусом ECHO 9 и менингококками, наблюдались одновременно. В ряде случаев появляются покрытые корочками везикулы. Примерно у 30% больных на слизистой оболочке щек и мягкого неба отмечаются высыпания в виде мелких розовых с белесым центром элементов, напоминающих пятна Коплика. Обычно заболевание протекает доброкачественно, но в редких случаях приводит к стойким поражениям центральной нервной системы. При инфекции вирусом ECHO 9 отмечают также острый некроз скелетных мышц, сопровождаю­щийся миоглобинурией.