ГЛАВА 133. КРАСНУХА И ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

К. Джордж Рэй (С. George Ray)

Краснуха

Определение. Краснуха («немецкая корь», «3-дневная корь») — доброка­чественная болезнь, сопровождающаяся лихорадкой и высыпаниями на коже. У беременных женщин она может привести к развитию тяжелой хронической патологии и уродств плода.

Этиология. В конце 30-х — начале 40-х годов была доказана возможность передачи краснухи между людьми, а также обезьянами, и в 1962 г. возбудитель ее был выделен из клеточной культуры, куда была инокулирована слизь из носо­глотки от инфицированных лиц. Геном вируса краснухи представлен однонит­чатой РНК; вирусная частица имеет сферическую форму с диаметром 60—70 нм. Вирус относится к семейству тогавирусов.

Патогенез и патологические изменения. Краснуху можно вызвать у восприим­чивых лиц путем инстилляции вируса в носоглотку. В естественных условиях заражение происходит, вероятно, аналогичным способом. За несколько дней до появления сыпи вирус обнаруживается в крови, смывах из глотки и иногда в фекалиях. Его можно выделить из крови в течение 1—2 дней и в смывах из глотки на протяжении 7 дней до появления сыпи и на протяжении 2 нед после начала бо­лезни. В лимфатических узлах отмечаются отек и гиперплазия.

Врожденная краснуха развивается в результате трансплацентарной переда­чи вируса плоду от инфицированной матери и приводит к замедлению роста плода, инфильтрации печени и селезенки клетками кроветворной ткани, интер­стициальной пневмонии, снижению числа мегакариоцитов в костном мозге, а также формированию различных уродств органов кровообращения и центральной нервной системы. Вирус может персистировать в организме плода в период внутриутробного развития, и ребенок может выделять его в течение 6—31 мес после рождения.

Эпидемиология. Краснуха не настолько контагиозна, как корь, и иммунитет к ней распространен не столь широко, У женщин детородного возраста уровень восприимчивости к краснухе, по оценкам, колеблется от 10 до 25%. До широ­кого внедрения в практику в 1969 г. вакцины против краснухи эпидемии возника­ли регулярно с интервалом 6—9 лет; однако в настоящее время указанной цикличности не наблюдается. В США в 1964 г. было зарегистрировано более 1,8 млн случаев краснухи; в 1984 г. отмечен самый низкий за все время пока­затель — только 745 случаев. В свое время краснуха чаще всего поражала детей в возрасте от 5 до 9 лет, однако с началом проведения программ иммуни­зации, нацеленных главным образом на эту возрастную группу, большая часть случаев инфекции отмечается у старшеклассников (в возрасте 15—19 лет) и мо­лодых людей (в возрасте 20—24 лет).

Клинические проявления. Длительность периода от момента заражения до появления сыпи при краснухе колеблется от 14 до 21 дня и в среднем составляет 18 дней. У взрослых лиц за 1—7 дней до появления сыпи могут отмечаться пред­вестники болезни — недомогание, головная боль, лихорадка, умеренный конъ­юнктивит и лимфаденопатия. У детей сыпь может быть первым проявлением бо­лезни. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что в 25—50% случаев инфекция протекает субклинически либо может вызывать только увеличение лимфатических узлов без формирования элементов сыпи на коже; вместе с тем наличие сыпи без увеличения лимфатических узлов встреча­ется весьма редко. Респираторные симптомы бывают выражены умеренно либо отсутствуют. На мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются патогномоничными для краснухи.

Сыпь появляется в области лба, затем распространяется вниз по туловищу и на конечности. При краснухе сыпь несколько бледнее, чем коревая, и представ лена отдельными мелкими макулопапулезными элементами, которые сливаются, формируя диффузную эритему, напоминающую поражение кожи при скарлатине. Высыпания сохраняются на протяжении 1—5 дней, но чаще в течение 3 дней. Лимфатические узлы увеличиваются до появления сыпи и остаются увеличенными в течение нескольких дней после угасания сыпи (главным образом заушные и затылочные лимфатические узлы). Отмечаются спленомегалия или генерализо­ванная лимфаденопатия. В качестве осложнений можно рассматривать артралгии и небольшую припухлость в области суставов, особенно у молодых женщин. Боли и припухлость в области запястий, пальцев и коленных суставов наиболее вы­раженными бывают в период высыпаний и могут сохраняться на протяжении 1—14 дней после угасания других клинических проявлений краснухи. Описаны также рецидивы симптомов поражения суставов в течение года и больше. Возможно появление пурпуры с тромбоцитопенией или без нее, при этом могут отмечаться кровотечения. Краснушный энцефаломиелит напоминают другие пост­инфекционные энцефалиты, однако встречаются гораздо реже, чем коревой энце­фалит. У молодых людей мужского пола иногда наблюдались также боли в яичках.

Врожденная краснуха. К синдрому врожденной краснухи обычно принято от­носить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола; поражения глаз — помутнение роговицы, катаракты, хориоретинит, а также микрофтальмию; мик­роцефалию; умственную отсталость; глухоту. Во время эпидемии в Америке в 1964 г. наряду с ранее известными проявлениями синдрома часто отмечались тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, интерстициальная пневмония, миокардит или некроз миокарда и пора­жение кости в области метафиза, что привело к появлению понятия расширенный синдром краснухи. У некоторых детей отмечались также вы­раженные признаки гуморального и/или клеточного иммунодефицита, которые обычно исчезали по мере уменьшения хронического выделения вируса и полного его прекращения. В тех или иных случаях у детей можно обнаружить любые сочетания патологических изменений, причем степень тяжести последних весьма разнообразна. К числу поздних осложнений относят более высокую, несомненно, вероятность развития впоследствии сахарного диабета. Кроме того, у некоторых больных с врожденной краснухой на втором десятилетии жизни описаны случаи развития прогрессирующего подострого панэнцефалита. Характерными призна­ками последнего являются отставание умственного развития, атаксия, судорож­ные припадки и спастическое состояние мышц.

Врожденная краснуха обычно является результатом заражения матери в I триместре беременности, хотя точно известны и случаи этой формы заболевания при инфицировании матери за несколько дней до зачатия; заражение на IV меся­це может привести к глухоте ребенка. К тяжелому поражению плода приводят и бессимптомные формы краснухи у матери, выявленные по результатам серологи­ческих исследований. Поэтому весьма желательно проверять иммунный статус у каждой женщины как до зачатия, так и в возможно более ранние сроки бере­менности, как по данным анамнеза, так и по результатам серологических реак­ций. Если специфические антитела обнаруживаются до или в течение 10 дней после заражения, женщина считается иммунной, при этом риск поражения плода сводится практически к нулю. Если антитела не обнаруживаются и на фоне этого происходит заражение беременной женщины, следует одновременно определить титры антител в парных сыворотках, полученных от больных в острой фазе бо­лезни и в период реконвалесценции с интервалом 2—4 нед в .зависимости от того, сколько времени прошло от момента заражения до взятия первой пробы сы­воротки.

Диагностика. Краснуху часто ошибочно принимают за другие описанные в гл. 49 болезни, протекающие с макулопапулезными высыпаниями, и за инфек­ционный мононуклеоз (гл. 138), а также за лекарственную сыпь и скарлатину. Точный диагноз краснухи можно установить только по­средством выделения и идентификациии вируса либо на основании изменений титров специфических антител. Спе­цифические антитела в реакции торможения гемагглютинации можно обнаружить на 2-й день после появления высыпаний, причем количество их увеличивается в течение последующих 10—21 дней. Для диагностики краснухи и определения уровня специфического иммунитета используется также ряд других реакций — реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), радиоиммунный анализ (РИА), а также различные тесты на выявление специфических антител класса IgM. Кроме того, имеется несколько экономичных и ускоренных полуколичественных отборочных тестов для определения иммунитета—реакция латекс-агглютинации (РЛА), ре­акция пассивной моногемагглютинации (РПГА) и реакция монорадиального гемолиза (РМРГ). Динамика титров антител, выявляемых посредством ИФА, РИФ и РИА, соответствует результатам РТГА, в то время как в РСК антитела проявляются на 3—7 дней позже указанных выше и часто обнаруживаются в течение 1—2 лет после выздоровления. В РПГА антитела обнаруживаются еще позднее (на 14—21-й день после появления сыпи), однако затем они сохраняются более продолжительное время. Наличие специфических антител класса IgM сви­детельствует о недавно произошедшем заражении краснухой (в пределах 2 мес), однако известно, что в некоторых случаях они могут сохраняться до 1 года. Ре­зультаты других лабораторных исследований неспецифичны для краснухи, хотя возможен лимфоцитоз с наличием атипичных лимфоцитов.

У больных с врожденной краснухой антитела в РТГА могут исчезнуть на 3-м или 4-м году жизни. Поэтому отрицательные результаты серологических реакций у ребенка в возрасте старше 3 лет не исключают возможности врожденной краснухи. Врожденную краснуху необходимо дифференцировать с помощью соот­ветствующих серологических реакций от врожденного сифилиса (см. гл. 122), токсоплазмоза (см. гл. 157) и болезней, вызванных вирусами цитомегалии (см. гл. 137). На 1-м году жизни у детей с врожденной краснухой часто обнаружи­вают специфические антитела класса IgM, однако самым надежным способом подтверждения диагноза служит выделение вируса.

Профилактика. У взрослых и детей краснуха обычно протекает легко и редко приводит к осложнениям. Однако в связи с тем что врожденная краснуха вызы­вает тяжелые поражения плода, стали разрабатываться меры по ее профилак­тике. Введение инфицированным лицам гамма-глобулина может прервать клини­ческие проявления болезни, однако, несмотря на введение больших доз препарата вскоре после заражения, может произойти сероконверсия и передача инфекции от матери плоду.

В США с 1969 г. практикуется активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами, особенно среди детей младшего возраста. Вакцинация про­водится с целью уменьшить частоту инфекции среди населения и снизить, таким образом, риск заражения восприимчивых беременных женщин. Учитывая проблему возможного увеличения количества восприимчивых подростков и взрос­лых, все большую поддержку получают мероприятия по серологическому скринингу среди непривитых девушек пубертатного возраста с последующей выборочной иммунизацией серонегативных лиц. Такого рода иммунизация, ко­нечно, должна проводиться с соответствующими предосторожностями, о которых будет упомянуто ниже. Сотрудники больниц и клиник, которые могут заразиться краснухой от инфицированных больных, или те из них, которые в случае зараже­ния могли бы послужить источником инфекции для госпитализированных бе­ременных женщин, должны пройти проверку на наличие иммунитета к краснухе (доказательством последнего служит либо свидетельство о прививке, либо на­личие в сыворотке специфических антител).

В течение 4 нед после иммунизации в секретах дыхательных путей обнару­живается аттенуированный вирус, однако при этом передача его другим вос­приимчивым лицам отмечается редко или не происходит вообще, даже в тех семьях, где восприимчивые беременные женщины находятся в контакте с вакци­нированными детьми. Вакцина вызывает образование антител в достаточном для обнаружения количестве у 95% реципиентов, однако напряженность и дли­тельность иммунитета в настоящее время требуют дополнительного изучения. При очень тесных контактах в закрытых коллективах у лиц, подвергшихся вакцинации, иногда развивается субклиническая форма инфекции, диагностируе­мая по повышению уровня антител и выделению вируса. Однако вирусемии не обнаруживалось, что свидетельствует о том, что заблаговременно вакцинирован­ные женщины не передадут инфекцию плоду даже в случае возникновения у них субклинической формы краснухи.

У привитых детей достаточно редко отмечаются побочные явления в виде лихорадки, лимфаденопатии, полиневропатии или артралгий, однако более чем у 25% женщин, привитых первыми вариантами вакцин, наблюдались боли и припухлость в области суставов или парестезии. С началом применения вакцин, приготовленных на культурах фибробластов эмбрионов человека (вакцина РА 27/3), риск развития осложнений снизился до 2% и менее. Симптомы поражения суставов обычно появляются на 2—10-й неделе после вакцинации и могут быть ошибочно приняты за другие формы артритов.

Вакцину против краснухи никогда не следует вводить беременным женщинам, женщин следует предупредить о нежелательности беременности в течение 3 мес после вакцинации. Хотя не описано ни одного случая синдрома врожденной краснухи у ребенка, родившегося от матери, по небрежности привитой во время беременности, нельзя не считаться с теоретическим риском поражения плода вакцинальным вирусом. Кроме того, введение вакцины противопоказано боль­ным с нарушениями иммунитета, а также лицам, принимающим иммуносупрессивные препараты.