Неинвазивные бактерии
Энтеротоксигенная кишечная палочка. Этиология и эпидемиология. В настоящее время считают, что основной причиной острых диарей в большинстве стран мира и наиболее частой причиной диареи путешественников служит продуцирующая энтеротоксин кишечная палочка (ПЭТКП), обладающая способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки и продуцировать один или более токсинов, вызывающих диарею. Эпидемиология диарей, вызываемых ПЭТКП, изучена недостаточно главным образом из-за сложности современных методов выявления токсигенности. Причиной большинства случаев диареи путешественников у лиц, посещающих развивающиеся страны Южной Америки, Африки и Азии, служит ПЭТКП. В развивающихся странах она является также одной из двух (наряду с ротавирусами) ведущих причин острых диарей у детей. Полагают, что энтеротоксигенная кишечная палочка вызывает молниеносные холероподобные диареи у взрослых в странах Южной и Юго-Восточной Азии, однако в других странах третьего мира она обычно вызывает у взрослых менее тяжелые, спонтанно разрешающиеся формы диареи. Удовлетворительно объяснить различия в тяжести течения диареи, вызванной ПЭТКП, у лиц, проживающих в разных географических регионах, не удается. Среди детей и взрослых, проживающих в США, редко бывают вспышки этого типа диарей.
Патогенез. Способность вызывать диарею не зависит от принадлежности возбудителя к тому или иному серотипу кишечной палочки, но, по-видимому, зависит как от плазмидного фактора колонизации, позволяющего ей прикрепляться к клеткам слизистой оболочки тонкой кишки, так и от одной или более плазмид, кодирующих продукцию одного из двух или обоих вызывающих диарею токсинов, которые могут продуцироваться кишечной палочкой. Кинетика и механизм действия одного из токсинов, который термолабилен и отличается довольно высокой относительной молекулярной массой (ОММ 83000), сходны с таковыми холерного энтеротоксина (см. гл. 115); диарея развивается в результате стимуляции аденилатциклазы в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника. Другой термостабильный токсин с меньшей ОММ (2000) действует быстрее, вероятно, путем стимуляции гуанилатциклазы в клетках слизистой оболочки кишечника. Энтеропатогенная кишечная палочка может продуцировать либо тот токсин, либо другой, либо и тот и другой. В большинстве случаев выделенная от больных с тяжелой формой диареи, проживающих в Бангладеш, палочка продуцировала как термолабильный, так и термостабильный токсин, в то время как изолированная от • больных, проживающих в других развивающихся странах, отличалась значительной вариацией по способности продуцировать их. Возможно, что широкий спектр клинических проявлений частично связан с тем, что возбудитель продуцирует в основном либо термолабильный, либо термостабильный токсин. Состояние питания больного, возможно, также влияет на клинические проявления болезни, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой.
Клинические проявления. По данным клинических наблюдений и результатам исследований на добровольцах, инкубационный период обычно составляет 24—72 ч. Проявления болезни весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных синдромов, часто встречающихся у лиц; проживающих на Индийском субконтиненте, до более легко протекающей мексиканской формы, сопровождающейся умеренно выраженной водянистой диареей, кишечными коликами и иногда незначительным повышением температуры тела, которые больше влияют на самочувствие больных, чем представляют угрозу для их жизни. Менее чем у половины больных диареей, вызванной кишечной палочкой, начинается рвота, которая редко бывает причиной тяжелой дегидратации.
При молниеносном течении диарея редко продолжается более 24—36 ч, при этом особенно эффективно лечение растворами электролитов, вводимых как внутрь, так и внутривенно. При более легких формах болезни симптомы исчезают медленнее, иногда они остаются в течение недели или долее.
Лабораторные данные. Как и при холере, в окрашенных по Леффлеру метиленовым синим препаратах фекалий эритроциты отсутствуют и встречаются лишь единичные лейкоциты и то не всегда. Поскольку кишечная палочка в норме присутствует в кишечной флоре, а ее способность продуцировать энтеротоксин не связана с принадлежностью к какому-либо определенному стереотипу, быстрые и простые методы лабораторной диагностики энтеротоксигенной кишечной палочки не разработаны. Весьма надежны биологические методы определения ее термолабильного токсина, основанные на способности изолированного возбудителя вызывать выделение жидкости в изолированной кишечной петле экспериментальных животных или стимулировать аденилатциклазу в клетках культуры тканей, как и биологические методы определения термостабильного токсина у мышей-сосунков, но они мало пригодны для практического использования в клинике. Новейшие методы использования ДНК-зондов для быстрой идентификации генов, ответственных за продукцию термостабильных и термолабильных токсинов, по-видимому, будут достаточно эффективными и их можно будет адаптировать для широкого применения в будущем с эпидемиологическими целями.
Лечение. В качественном отношении потери жидкости идентичны таковым при холере. В связи с этим принципы лечения больных с клинически выраженной дегидратацией идентичны таковым при холере (см. гл. 115). Растворы, принимаемые внутрь, содержащие электролиты с глюкозой или сахарозой, весьма эффективны при потерях электролитов. Антибиотики (тетрациклин в суточной дозе 30 мг/кг внутрь через каждые 6 ч или 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в сутки в течение 5 дней) уменьшают продолжительность болезни, однако их влияние не столь существенно. Субсалидилат висмута по 60 мл ежечасно в 4 дозах используют для симптоматического лечения (при этом урежается частота испражнений, уменьшаются схваткообразные боли в животе). Кишечные колики можно быстро купировать с помощью как дифеноксилата, так и лоперамида, однако установлено, что ни тот, ни другой препарат не влияет на объем теряемой через кишечник жидкости.
Прогноз. Даже при очень тяжелом заболевании; вызванном энтеротоксигенной кишечной палочкой, при адекватной регидратационной терапии прогноз вполне благоприятный.
Профилактика. Наиболее результативный метод профилактики заключается в соблюдении требований личной гигиены, тщательных очистке питьевой воды и кулинарной обработки пищи. Доксициклин в дозе 100 мг/сут эффективен в качестве профилактического средства в 60—90% случаев, причем его эффективность варьирует в зависимости от чувствительности штаммов кишечной палочки, встречающихся в данной географической местности, к препаратам тетрациклинового ряда. В качестве профилактического средства при диарее путешественников используют бактри.м (сочетание 180 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола) однократно в день.
Холеру. См. в гл. 115.
Другие энтеротоксигенные энтеробактерии. У жителей развивающихся стран при острой диарее иногда выделяли неинвазивные штаммы клебсиелл и энтеробактерии. Клиническое течение заболевания в этом случае не отличается от среднетяжелого течения диареи, вызванной кишечной палочкой. Аналогично и лечение больного.
Клостридии (см. гл. 101). Этот возбудитель остается важной причиной диареи, причем у жителей США он часто обнаруживается при острых пищевых отравлениях. Как в эпидемиологическом плане, так и по клиническим проявлениям, диарея, вызванная клостридиями, резко отличается от таковой при инфицировании кишечной палочкой. Для диареи, вызванной клостридиями, типичны микровспышки после употребления в пищу инфицированных продуктов из мяса, птицы или бобов. Важным моментом в диагностике является относительно короткий инкубационный период (6—12 ч). Весьма типично одновременное заболевание двух человек или более, употребивших одно и то же мясное блюдо. Все симптомы болезни обусловлены, по-видимому, действием специфического энтеротоксина, продуцируемого в кишечнике активно размножающимися микроорганизмами. Одно из существенных отличий клинической картины диареи, вызванной С. perfringes, от таковой при диарее, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой, заключается в том, что в качестве ведущего симптома выступают довольно сильные спастические боли в животе, интенсивность которых при инфекции кишечной палочкой значительно слабее. Лечение состоит в симптоматическом использовании кодеина, купирующего боли, и внутривенного вливания жидкостей больным, у которых появляются клинические признаки дегидратации. Заболевание редко продолжается более 24 ч, разрешается спонтанно. Из-за непродолжительного течения болезни назначать антибиотики нецелесообразно. Поскольку С. perfringens в норме обитают в кишечном тракте млекопитающих и птиц, профилактика заболевания зависит от того, насколько адекватно хранятся и подвергаются кулинарной обработке продукты из мяса и птицы. При хранении мясных блюд при комнатной температуре в течение 12—24 ч в них начинают размножаться попавшие споры клостридий.
Золотистый стафилококк (см. гл. 94). Острая стафилококковая диарея (классическое пищевое отравление) развивается в результате употребления содержащей энтеротоксин пищи, при этом часто в остром периоде болезни возбудитель в испражнениях отсутствует. Эта форма диареи часто встречается в виде вспышек в учреждениях общественного питания и характеризуется коротким инкубационным периодом (2—6 ч), относительно непродолжительным течением (обычно менее 10 ч) и весьма высокими показателями заболеваемости (часто выше 75% от числа заразившихся). Наряду с весьма типичными эпидемиологическими особенностями острую стафилококковую диарею от других неинвазивных бактериальных диарей отличает рвота, почти постоянный клинический признак, очевидно, обусловленная непосредственным воздействием всосавшегося токсина на центральную нервную систему. Лечение должно быть направлено на коррекцию потери солей (внутривенное введение солевых растворов показано 10—20% больных), при необходимости с целью облегчения состояния больного купируют рвоту. Назначение противобактериальных препаратов нецелесообразно, поскольку пищевые стафилококковые отравления обусловливаются скоплением энтеротоксина и не зависят от присутствия и размножения живых возбудителей.
В качестве типичного примера взрывного характера пищевых отравлений стафилококковой этиологии можно указать на вспышку заболевания у пассажиров реактивного лайнера, следовавшего из Анкориджа в Копенгаген. У 57% из них развилось острое заболевание с рвотой, диареей и схваткообразными болями в животе. Из 200 заболевших 30 потребовалось внутривенное введение солевых растворов, однако тяжелых последствий не развилось ни у одного из заболевших. Пищевые продукты, в которые попали стафилококки из гнойника на руке у буфетчика, не были должным образом охлаждены, что способствовало обильному росту стафилококков и образованию энтеротоксина. Поскольку стафилококки распространены повсеместно, предупреждение обширного инфицирования зависит главным образом от контроля за условиями их роста и прежде всего температурного режима. Золотистый стафилококк может размножаться при температуре 4—46°С, и, если инфицированные им пищевые продукты оставить после приготовления при температуре окружающей среды, возбудитель получает благоприятную возможность размножаться, особенно в кондитерских изделиях с кремом, картофельном салате и майонезе.
Bacillus cereus. В странах Европы все чаще стали регистрироваться случаи острой диареи, вызываемые Bacillus cereus, хотя в целом она встречается довльно редко. Заболевание обусловлено обширным инфицированием пищевых продуктов этой грамположительной палочкой, способной продуцировать по меньшей мере два разных энтеротоксина, один из которых имеет свойства, сходные с таковыми термолабильного энтеротоксина кишечной палочки, а другой действует подобно стафилококковому энтеротоксину. Таким образом. Bacillus cereus может вызвать два разных клинических синдрома: диарею в результате действия энтеротоксина типа термолабильного токсина кишечной палочки и рвоту в результате действия энтеротоксина типа стафилококкового. Вызываемый В. cereus диарейный синдром в целом сходен с обусловленным энтеротоксинпродуцирующей кишечной палочкой, за исключением того, что при нем чаще бывают схваткообразные боли в животе (в 75% случаев), короче инкубацион ный период (6—14 ч) и средняя продолжительность болезни (20 ч). Рвотный синдром клинически не отличим от вызываемого стафилококковым энтеротоксином и характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 2 ч), непродолжителен (в среднем 9 ч), рвота развивается у 100% больных (при диарейном синдроме менее чем у 25%). Проведение специфического лечения нецелесообразно, поскольку оба синдрома купируются спонтанно и в целом протекают в умеренной форме. При подозрении на пищевое отравление, вызванное В. cereus, диагноз может быть подтвержден при обнаружении возбудителя в пищевых продуктах в количестве 105/г и более. В. cereus быстро растет на простых лабораторных средах, включая кровяной агар, однако обычно ее не идентифицируют в качестве патогенного агента, если нет специального запроса. Выделение из кала В. cereus само по себе недостаточно для определения ее в качестве причины болезни, поскольку этот микроорганизм часто обнаруживают в кишечной флоре у здоровых лиц. В связи с тем что В. cereus распространена повсеместно в почве и в сырых высушенных пищевых продуктах, единственное практическое средство предупреждения вызываемого ею пищевого отравления .заключается в тщательной обработке пищевых продуктов. Рвотный синдром при этих формах пищевого отравления почти исключительно связан с употреблением в пищу инфицированного жареного риса. В. cereus часто встречается в необработанном рисе, ее споры выдерживают кипячение и прорастают, продуцируя энтеротоксин в тех случаях, когда вареный рис оставляют неохлажденным. Недостаточно его кратковременное разогревание перед употреблением, поскольку в этом случае не разрушается относительно термостабильный токсин. Быстрое его охлаждение обеспечивает предупреждение заболевания.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 524;