Библиографический список

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 10.02.12).

Федеральный закон от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» // Там же.

Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.

Каменев А.В., Сергеев В.В. Система. Здравоохранение России по ту сторону утопии и апокалипсиса. Екатеринбург: Издательство АМБ, 2009. 160 с.

Назаретян А.П. Смыслообразование как глобальная проблема современности: синергетический взгляд // Вопросы философии, 2009. – № 5. – С. 3-19.

Тема 8

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Развитие страхования в сфере здравоохранения.

2. Правовое регулирование и основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.

3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей.

5. Права и обязанности страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

1. Развитие страхования в сфере здравоохранения

В нашей стране до настоящего времени при рассмотрении модели стра-ховой медицины уделяется внимание только обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС). При этом в стороне от рассматриваемой проблемы остаются общества взаимного страхования (ОВС), которые могут стать существенным новым фактором развития страхования в здравоохранении.

Средств бюджета и государственных внебюджетных фондов на нужды здравоохранения, несмотря на их ежегодный рост, не хватает для покрытия всех расходов на оказание медицинской помощи. Системе ДМС также пока не удалось разработать эффективных механизмов страховой защиты в сфере здравоохранения.

Объективный подход к коммерческому страхованию в медицине требует признать наличие, подлежащих согласованию разных интересов между страховыми медицинскими организациями (СМО), стремящимися к максимальному извлечению прибыли в сфере страхового бизнеса, и страхователями, в частности, физическими лицами, которые заинтересованы в приобретении привлекательного страхового продукта по невысокой цене. При взаимном некоммерческом страховании отсутствует конфликт интересов продавца и покупателя страховых услуг, поскольку в некоммерческом ОВС, осуществляющим страхование непосредственно на основании членства в нем гражданина, последний выступает в ОВС одновременно в качестве страхователя, страховщика и выгодоприобретателя. Родоначальник российской цивилистики Дмитрий Иванович Мейер (1819-1856) еще в середине XIX замечал, что страхование, организованное по началу взаимности, выгоднее для участников, потому что взнос, какой они делают, употребляется исключительно на вознаграждение убытков. А потому, если он периодический, может быть менее значительным, чем плата страховщику-промышленнику. Во всяком случае, остаток составляет общую собственность участников договора, тогда как при страховании, организованном по началу промышленному, страховщик старается получить возможно большую прибыль, и остаток премии в любом случае составляет собственность страховщика, его барыш.

Становясь членом ОВС, гражданин имеет четкое представление о том, что он вступает в правоотношения по взаимному страхованию на длительный срок, в течение которого происходит постепенное накопление средств страхового фонда. Из страхового фонда, формируемого при непосредственном участии гражданина, будет производиться выплата максимальной страховой суммы, составляющей лимит ответственности ОВС. Из этого следует, что для гражданина, во-первых, не возникает необходимости ежегодно перезаключать договор медицинского страхования. Во-вторых, четко определенное соотношение личных затрат на формирование страхового фонда и лимита ответственности ОВС побуждают гражданина экономно относится к затратам, связанным с причинением вреда здоровью, и самому определять приемлемые тарифы, в частности, на медицинские услуги. В-третьих, гражданин заинтересован в строгом документальном подтверждении всех своих затрат на лечение, так как для получения страхового возмещения он обязан представить в ОВС все необходимые документы, подтверждающие наступление страхового случая и собственные расходы, связанные с причинением вреда здоровью.

В условиях рыночной экономики важным фактором является свобода выбора потребителем товара, работы, услуги. Важно подчеркнуть, что степень свободы выбора пациентом медицинской организации при взаимном некоммерческом страховании значительно повышается, поскольку в системе ОМС и ДМС право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения лимитировано договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. При страховании в ОВС выбор пациентом медицинской организации не ограничен. Другим существенным моментом включения через систему взаимного страхования полноценного рыночного механизма в отношения по поводу оказания медицинской услуги является рыночная власть потребителя, которая наиболее отчетливо выражается в возможности пациента влиять на ценовую политику исполнителей услуги. В системе ОМС и ДМС потребитель отчужден от определения и согласования тарифов на медицинские услуги. В системе взаимного некоммерческого страхования пациент получает реальную возможность влияния на ценовую политику исполнителя услуги на последнем ключевом этапе определения договорной цены на услугу при заключении конкретного договора возмездного оказания медицинских услуг. Очевидно, что в этих условиях реального проявления рыночной власти потребителя существенные преимущества получат добросовестные исполнители услуг, осуществляющие эластичную ценовую политику при адекватном соотношении цены и качества медицинской услуги.

Безусловно, потребитель (пациент) заинтересован в медицинских услугах высокого качества. Гарантированные финансовые ресурсы, которые гражданин может получить от ОВС в виде страхового возмещения, обеспечивают для него более широкий доступ к высокотехнологичным дорогостоящим медицинским услугам. Обладая собственной информационно-аналитической и экспертной службой, ОВС путем проведения общественной аккредитации медицинских организаций, рейтинговой оценки исполнителей медицинских услуг, глубокого экспертного анализа эффективности и результативности их деятельности обеспечивает своих членов необходимыми объективными ориентирами на рынке медицинских услуг. Следовательно, основой добросовестной конкуренции между исполнителями медицинских услуг закономерно становится их высокое качество.

Здоровье населения как социальная категория во многом обуславливает состояние социально-классовой структуры, социально-демографической структуры, трудовых коллективов, семьи – основных институтов общества, которые определяют ход его развития. В этой связи социальный интерес, безусловно, направлен на сохранение и укрепление здоровья населения как фактора прогрессивного развития общества.

Трудно представить, что в ближайшее время произойдут существенные изменения в российском налоговом законодательстве, которые послужат серьезным стимулом повышения заинтересованности работников, профсоюзов, работодателей в коммерческом страховании в системе ДМС. С большим оптимизмом в ближайшее время можно ожидать ускоренное развитие системы взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении, при которой профсоюзы и работодатели могут взять на себя полную или частичную компенсацию затрат работника на оплату им членских взносов в ОВС. При этом личные затраты гражданина на некоммерческое страхование здоровья станут незначительными, а сумма страхового возмещения будет достаточной для поддержания, укрепления и восстановления здоровья. Как следствие, у работника повысится энергетический потенциал личности, значительно снизится вероятность временной нетрудоспособности. В этой связи взаимное некоммерческое страхование в здравоохранении можно рассматривать в качестве одного из факторов высокой производительности трудовых коллективов.

Для работающего члена семьи, обладающего чувством высокой социальной ответственности, присуща забота о здоровье детей и пожилых родителей. Семейный бюджет содержит многочисленные статьи расходов. Поэтому оправдан интерес работающего члена семьи исключить или минимизировать свои расходы, связанные с причинением вреда здоровью ребенка или пожилым родителям. Так возникает интерес в страховой защите риска указанных расходов. Следовательно, через механизм взаимного некоммерческого страхования осуществляется юридическая и моральная обязанность работающего члена семьи проявлять заботу о детях и пожилых родителях, находящихся на его иждивении. В этой связи взаимное некоммерческое страхование можно рассматривать в качестве одного из факторов укрепления социальных связей в семье.

Указанные выше три системы страхования не находятся друг с другом в каком-либо противоречии, а, напротив, дополняют друг друга. Система ОМС тесно связана с ответственностью государства за охрану здоровья. Развитие системы ДМС в немалой степени зависит от социальной ответственности институтов гражданского общества, в частности, субъектов крупного бизнеса за уровень здравоохранения в России. Система ОВС – важный индикатор уровня ответственности личности за состояние своего здоровья.

Таким образом, развитие системы взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении на федеральном уровне отвечает интересам личности, общества и государства. Взаимное страхование в России может стать надежной, стабильной и эффективной системой страховой защиты имущественных интересов граждан в сфере здравоохранения.

2. Правовое регулирование и основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Правовое регулирование общественных отношений, возникающих по поводу обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, существенно изменилось с принятием и вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В ст. 1 Федерального закона № 326-ФЗ определено: «Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Согласно ч. 1 ст. 2 Федерального закона № 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования сформулированы в ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, ими являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

В соответствии с ч. 1 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

В ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Согласно ст. 10 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

В силу ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

В ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В ст. 12 Федерального закона № 326-ФЗ определено:

«1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования».

В ст. 13 Федерального закона № 326-ФЗ указано:

«1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства».

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей

Права и обязанности застрахованных лиц сформулированы в ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ:

«1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях».

5. Права и обязанности страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Права и обязанности медицинских организаций определены в ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ:

«1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом».

В ст. 19 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

В ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ сформулированы права и обязанности страховой медицинской организации, вытекающие из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в частности, в ч. 1 данной статьи определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ речь идет о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

«1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

4. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;

4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

7. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

10. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности».