Особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной

полости у лиц пожилого возраста.

Острый аппендицит

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита (ОА). Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает, так называемый, первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс ОА у больных этой группы нередко имеет стертую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского. В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, имеется выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остается нормальной. Число лейкоцитов нормально, или повышено незначительно, в пределах 10х109 - 12х109/л, но нейтрофильный сдвиг, как правило, выражен. У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения ОА у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен.

При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообращения и атеросклероза, поэтому им обязательно проводится ЭКГ с последующей консультацией терапевта и назначением кардиотропных препаратов. Из-за ломкости сосудов внутривенные пункции и инъекции должны выполняться бережно и аккуратно.

У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдаются эмфизема и пневмосклероз легких. Врач при подготовке к операции должен уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилактическому средству послеоперационных пневмоний, не допускать переохлаждения больного.

У пожилых пациентов происходят определенные изменения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты. Любые лекарственные средства лицам старше 60 лет назначают в уменьшенном количестве - 1/2~3А общей дозы для взрослых. Из наркотических анальгетиков пожилым людям предпочтительнее вводить пантопон, промедол вместо морфина, так как последний вызывает расстройство дыхания.

При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Клиническая картина заболевания зависит от глубины воспалительных изменений в червеобразном отростке, но клиника острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке в большей степени, чем у молодых людей.

У пожилых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре.

Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.

Один из важных и ранних симптомов ОА - напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина – Блюмберга. В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. Все это затрудняет диагностику ОА у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов ОА, и как следствие - запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.

Таблица 1