Медицинская сортировка на этапах медицинской эвакуации

Для успешного проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации необходимо создание соответствующих условий:

- выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных (больных) рядами (веером) с хорошими проходами и подходами к пораженным (пироговские ряды);

- организация вспомогательных органов сортировки - сортировочные посты (СП), сортировочные площадки и т. п.;

- создание сортировочных бригад и их оснащение средствами диагностики (дозиметрические приборы и др.) и фиксации результатов сортировки (цветные сортировочные марки, первичная медицинская карточка и т. п.);.

- выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных (больных) и их дальнейшего движения.

В состав сортировочных бригад выделяют достаточно опытных врачей, способных быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных (больных) сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Для расчета потребности в сортировочных бригадах можно использовать следующую формулу:

Псбр = К х т / Т

П_сбр - потребность в сортировочных бригадах;

К - количество пораженных, поступивших в течение суток;

Т - время, затраченное на сортировку одного пораженного (3-5 мин.);

Т - продолжительность работы сортировочной бригады (14 ч - 840 мин).

Последовательность практического проведения медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных (больных), опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощй по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц и др.).

Приоритет остается за детьми и роженицами. После этого медицинский персонал переходит к последовательному ("конвейерному") осмотру пораженных (больных), стремясь по возможности быстро распределить (рассредоточить) их по функциональным подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (см. схему 4). Сортировочная бригада одновременно осматривает в пироговском ряду (схема 6) двух пораженных (больных): у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера (медицинской сестры) информацию о состоянии пораженного, при необходимости дополняет ее сведениями личного обследования. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему. Фельдшер с регистратором в это время осматривают четвертого пораженного, заполняют медицинскую документацию и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой, быстро рассредоточивая пораженных по функциональным подразделениям этапа медицинской эвакуации.

Схема 6. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады

При внешнем осмотре пораженного и его опросе врач определяет:

- локализацию травмы (голова, грудь, живот, таз, конечности и т. д.);

- характер травмы: механическая (локальная, множественная), химическая, сочетанная;

- ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни;

- степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания (спутанное, сопор, кома), реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям), изменения цвета лица и кожи;

- возможности самостоятельного передвижения;

- характер необходимой медицинской помощи и место ее оказания;

- порядок дальнейшей эвакуации.

Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карте (карточке) и дает указание медицинской сестре о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении принятого решения.

В результате полученных сведений врач устанавливает диагноз поражения, степень угрозы для жизни пораженного, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи, степень опасности для окружающих.

Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную помощь в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения являются "промежуточными". Большинство поступивших на них пораженных после получения необходимой медицинской помощи возможно быстрее эвакуируется.

Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение, для большинства пораженных (больных) являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в распределении пораженных на соответствующие группы.

В приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в санитарной обработке и в изоляции):

- нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - они направляются в соответствующие функциональные подразделения - перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии;

- нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную;

- нуждающиеся в рентгенологическом исследовании для уточнения диагноза - направляют в рентгенкабинет;

- все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.

При сортировке по эвакуационным признакам на рассмотренном этапе медицинской эвакуации будут формироваться две группы:

- пораженные (больные), не профильные для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое учреждения (как правило, это решение будет возможно реализовать не сразу). Поэтому такие пораженные (больные) должны быть приняты и получить необходимую помощь;

- пораженные (больные), не нуждающиеся в лечении (они отправляются на амбулаторное лечение по месту жительства).

Изложенные принципы медицинской сортировки, как показывает опыт, обеспечивают высокую эффективность этого организационного мероприятия.

В настоящее время сосредоточено внимание на поиске методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пораженных с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. Выявляются различные направления в этой работе. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы - симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.

Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженных по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме (В. К. Сологуб и др.), при травме живота и груди (Б. Ф. Хованский и др.), при острой лучевой болезни (А. К. Гуськова и др.), при гнойно-септических осложнениях.

Однако, как показывает опыт учений и практика работы медицинского персонала, в период большого количества поступающих условно пораженных на учениях и реально пострадавших (при смерчах, ураганах, землетрясениях, катастрофах и авариях), медицинский персонал не использует в процессе сортировки ни номограммы, ни математические формулы, ни индексы. Но они могут быть применены для уточнения степени тяжести поражения и определения прогноза в более поздние периоды работы этапов медицинской эвакуации. Их следует использовать как подсобное средство для обучения медицинского персонала на занятиях в учебных заведениях, на учебных базах и лечебных учреждениях для приобретения практических навыков и умений в комплексной оценке симптомов поражения для прогноза вероятных исходов. Кроме того, при соответствующей подготовке средний медицинский персонал сортировочных бригад может собрать данные видимых анатомических и доступных функциональных нарушений у пораженных с учетом балльной оценки для доклада врачу сортировочной бригады о состоянии пораженного, а врач, уточнив при необходимости дополнительные клинические симптомы поражения, принимает окончательное сортировочное решение. Эти методики с положительными результатами могут быть применены в госпитальном и операционно-перевязочном отделениях для выбора лечебной тактики в отношении каждого тяжелопораженного (оперативное, консервативное, симптоматическое и другое лечение).

Несомненное практическое значение для медицинской сортировки имеют принятые табличные методы определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.

Представляют определенный интерес рекомендуемые рядом иностранных и отечественных авторов диагностические алгоритмы первичного осмотра пораженного по программе "Спасение жизни, поддержание функции органов жизнеобеспечения", применяя которую врач при массовом поступлении пораженных может затратить на одного пораженного (больного) не более 15-40 с (в правильности этого положения есть основания сомневаться).

Для примера приведем один из алгоритмов первичного осмотра пострадавшего по методике АВВСS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):

А (АIR WAYS’ - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т. д. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области плеча. Голова - в положении, при котором воздухоносные пути наиболее раскрыты.

В (ВRЕАТН FUNСТION - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания.

В (ВLООD VESSELS - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.

С (САRDIOVASCULAR SYSTЕМ - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Наличие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше 80 мм рт ст., отсутствие - ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соответствует примерно 60-80 мм рт. ст, отсутствие - ниже 60 мм рт. ст.

Сердечно-сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется.

Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

S (SЕNSОRY ОRGANS - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго):

1) открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раздражение, не открывает);

2) речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом; не ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова; без сознания и не разговаривает);

3) двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологическое сгибание конечности; церебральная мышечная атония).

При большом количестве пострадавших их обследование проводят по ограниченной программе - АВВ.

Для оформления результатов медицинской сортировки на первом тапе эвакуации используются следующие документы:

1. Журнал регистрации (учета) пораженных. Предназначен для регистрации всех обратившихся за помощью (или доставленных на этап эвакуации). Сведения о пострадавших заносят в журнал непосредственно при осмотре пораженного (больного) или на основании записей в корешках первичных медицинских карточек.

2. Первичная медицинская карточка (ГО форма МСГО). Является формой персонального учета и предназначена для обеспечения преемственности и последовательности лечебно-эвакуационных мероприятий, медицинской сортировки пораженных и их первичного медицинского учета. Заполненная карточка приобретает юридическое значение, поскольку она удостоверяет факт поражения (ранения, заболевания) и, следовательно, дает право на эвакуацию пострадавшего на второй этап эвакуации. Карточку заводят на пораженных, подлежащих эвакуации. На пораженных, не нуждающихся в медицинской помощи на первом ЭМЭ и не нуждающихся в эвакуации на второй ЭМЭ, а отправляемых на амбулаторное лечение по месту расквартирования, медицинская карточка не заполняется. Они регистрируются только в журнале учета пораженных.

Приложение № 4

к приказу МЗ РФ

от 28.10.96г. № 367