Haemophilus influenzae
Гемофильные палочки впервые были выделены русским бактериологом М. И. Афанасьевым в 1891 г. и позднее, в 1892 г., немецким бактериологом Р. Пфейффером от больных, умерших от гриппа. Поэтому Н. influenzae долгое время считали возбудителем гриппа; в связи с чем эти бактерии носили названия «палочка инфлюэнцы» (от англ. influenza — грипп) или «палочка Пфейффера».
Таксономическое положение.Бактерии рода Haemophilus относятся к семейству Pasteurellaceae и насчитывают около 20 видов. Наибольшее значение в патологии человека
имеют Н. influenzae (в том числе биовар aegyp-tius) и Н. ducreyi. Морфология и тинкториальные свойства.
Гемофилы представляют собой мелкие грамотрицательные сферические, овоидные или палочковидные бактерии, иногда образующие пары, короткие цепочки или нити. Такое свойство микробов принято называть «плео-морфизмом». Морфология этих бактерий зависит от возраста чистой культуры или типа питательной среды. Гемофильные бактерии неподвижны, спор не образуют, имеют пили (фимбрии). Образование капсулы является непостоянным признаком, и ее обнаружение может служить своеобразным маркером вирулентности штамма (см. далее).
Культуральные свойства.Гемофильные бактерии — факультативные анаэробы, однако лучше растут в аэробных условиях. Практически все виды нуждаются в готовых факторах роста, присутствующих в крови: Х-факторе (протопорфирин IX в составе гематина или гемина), а также V-факторе (никотинами-дадениндинуклеотид — НАД или НАД-фос-фат — НАДФ). Это связано с тем, что гемофилы не способны синтезировать гем, входящий в состав ферментов дыхательной цепи, и/или НАД (НАДФ), являющийся кофактором окислительно-восстановительных ферментов.
Для культивирования гемофильной палочки применяют шоколадный агар — питательную среду коричневого цвета, которую получают путем прогревания кровяного агара при 80 °С в течение 15 мин. В результате нагревания происходит гемолиз и высвобождение из эритроцитов гемина и НАД. Оптимальная температура роста бактерий 35—37 "С. Колонии появляются через 36-48 ч. Для Н. influenzae характерна способность к образованию R- и S-форм колоний (R-, S-диссоциация). Слизистые, более крупные (3—4 мм в диаметре) радужные S-формы колоний характерны для капсульных штаммов. Слабовирулентные бескапсульные варианты гемофильной палочки образуют R-колонии — более мелкие (около 1 мм), мелкозернистые, с неровными краями.
Для гемофильных бактерий характерен так называемый «феномен кормушки» или «феномен сателлита», который проявляется
в их способности расти на кровяном агаре вокруг колоний стафилококков или других бактерий, продуцирующих НАД или вызывающих alfa-гемолиз. Для самих гемофильных палочек способность вызывать гемолиз не характерна. Таким образом, мелкие радужные колонии гемофильных бактерий могут быть обнаружены на кровяном агаре в зоне гемолиза, образуемой S. aureus.
Идентификация гемофильных палочек основана на их потребности в факторах роста (табл. 16.17) и некоторых биохимических тестах.
Биохимическая активность.Гемофильные бактерии — хемоорганотрофы. Метаболизм дыхательный и бродильный. Утилизируют глюкозу до кислоты, восстанавливают нитрат до нитрита. Другие углеводы ферментируют плохо. Н. influenzae разделяют на 8 биоваров (I—VIII) в зависимости от их способности продуцировать индол, уреазу, орнитиндекар-боксилазу. Кроме того, вид Н. influenzae включает биовар aegyptius (табл. 16.18). Каталазная и оксидазная активность у различных видов гемофильных бактерий — вариабельный признак.
Антигенные свойства.Н. influenzae обладают соматическим О-антигеном и капсульным полисахаридным К-антигеном. Различают 6 серотипов Н. influenzae (a, b, с, d, e, f) в зависимости от особенностей строения кап-сульного антигена. Капсульный антиген ге-мофильной палочки серотипа b представляет собой полимер рибозы и рибитола — поли-рибозорибитол фосфат (PRP). Капсульные варианты гемофилов могут быть типированы с помощью теста «набухания капсулы» или РИФ с помощью специфических сывороток. Большинство вариантов Н. influenzae, представителей нормальной микрофлоры верхних отделов респираторного тракта, являются бескапсульными формами, которые принято называть «нетипируемыми».
Факторы вирулентности.Ведущим фактором вирулентности Н. influenzae является капсула, которая защищает бактерии от фагоцитоза, обеспечивает выживаемость бактерий в организме и способствует распространению инфекции. Штаммы, имеющие капсулу (преимущественно типа b), вызывают наиболее тяжело протекающие инфекции.
Гемофильные палочки могут продуцировать IgA-протеазу, способную инактивировать секреторные антитела. Лили и IgA-протеаза возбудителя играют ведущую роль в прикреплении микроорганизмов к эпителию респираторного тракта и его колонизации.
Экзотоксин Н. influenzae не продуцирует. ЛПС наружной мембраны играет роль эндотоксина, участвуя также в процессах адгезии и инвазии гемофильной палочки. Эндотоксин может также вызывать паралич ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта человека, способствуя тем самым микробной колонизации верхних дыхательных путей.
Резистентность.Бактерии малоустойчивы в
окружающей среде: быстро погибают, нахо
дясь вне организма человека. Гемофилы до
вольно чувствительны к нагреванию и обыч
ным дезинфицирующим средствам. Однако у
Н. influenzae выявлена способность к продук
ции р-лактамаз, что обуславливает их высо
кую устойчивость к некоторым Р-лактамным
антибиотикам.
Эпидемиология.Н. influenzae патогенны только для человека.
Источник инфекции — человек, больной или бактерионоситель. Бескапсульные маловирулентные штаммы способны в норме колонизировать слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых детей (около 60—90 %) и взрослых (около 35 %). Однако и имеющие капсулу штаммы Н. influenzae типа b выделяются из носоглотки у 2 % бессимптомных носителей.
Ведущий механизм заражения гемофильной инфекцией — респираторный, путь передачи — воздушно-капельный (при распылении капель секрета верхних дыхательных путей при кашле, разговоре, чихании).
Наиболее подвержены гемофильной инфекции дети в возрасте от 2 месяцев до 6 лет. Однако менингиты и септицемии, вызванные Н. influenzae типа b, чаще встречаются у детей от 6 месяцев до 2 лет. Пневмонии, синуситы и другие инфекции дыхательных путей встречаются также и у пожилых людей, пациентов с хронической легочной паталогией, со сниженным иммунитетом, а также у курильщиков.
Патогенез.Проникая через верхние дыхательные пути, В. influenzae прикрепляется к
мерцательному эпителию и колонизирует его. Бескапсульные варианты гемофильных бактерий часто остаются во входных воротах инфекции, не вызывая симптомов заболевания (бессимптомное носительство). Тем не менее, у людей со сниженным иммунитетом они способны проникать в подслизистый слой и с помощью эндотоксина вызывать местные ГВЗ — средние отиты (поражение среднего уха), синуситы (воспаление придаточных пазух носа), ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии.
N influenzae, преимущественно типа b, может распространяться в организме гематоген-но, вызывая септицемию, септический артрит, эндокардит. После проникновения через ге-матоэнцефалический барьер, капсульные варианты гемофильной палочки вызывают тяжелые гнойные менингиты. Поражение мозга является следствием воспалительной реакции в ответ на инвазию возбудителя. Воспалительный экссудат накапливается в спинномозговом канале и желудочках мозга и служит хорошей питательной средой для гемофильной палочки, способствуя ее размножению. Нарушение оттока жидкости из субарахноидального пространства приводит к повышению внутричерепного давления, субдуральному отеку, а васкулит и тромбофлебит мягкой мозговой оболочки ведут к некротическим изменениям мозговой ткани. Гнойный менингит, вызванный N. influenzae типа b, заканчивается летально в 5 % случаев, даже при проведении адекватной терапии.
N. influenzae типа b является также возбудителем острого бактериального эпиглоттита (воспаление надгортанника) у детей 2—5 лет, который приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и асфиксии.
Клиника.Клиническая картина заболевания определяется локализацией воспалительного процесса. Симптомы менингита, вызванного гемофильными бактериями, не отличаются от таковых при менингококковой или пневмококковой инфекциях, поэтому диагностика базируется, главным образом, на выделении и идентификации возбудителя. Гнойные поражения твердой и мягкой мозговых оболочек приводят к тяжелым осложнениям — потере зрения, глухоте, гидроцефалии, слабоумию.
У детей возможны фулминантные молниеносные формы ларинготрахеита и эпиглот-
тита с отеком гортани, требующие срочной трахеотомии и интубации.
По данным мировой статистики, гемо-фильная инфекция занимает одно из первых мест среди причин детской смертности. Летальность при гнойном менингите, сепсисе и эпиглоттите в отсутствие адекватного лечения составляет 90 %.
Иммунитет. Втечение первых 3—6 месяцев жизни дети защищены от инфекции материнскими IgG, полученными пассивно через плаценту. Поэтому в этом возрасте заболевания редки, а пик заболеваемости гемофильной инфекцией (в особенности типа b) приходится на возраст от 6 месяцев до 2 лет, когда концентрация материнских IgG снижается, а ребенок не способен самостоятельно синтезировать необходимое количество антител к полисахаридному капсульному антигену N. influenzae. Это объясняется тем, что поли-рибозорибитолфосфат капсульного антигена типа b является Т-независимым антигеном, антитела к которому образуются без участия Т-хелперов. У младенцев способность синтезировать антитела к таким антигенам снижена. Антитела же против других антигенов N. influenzae не способны опсонизировать капсульные штаммы гемофильной палочки.
Иммунитет после перенесенной гемофильной инфекции мало изучен. Однако известно, что к 5—6 годам в сыворотке крови многих детей (даже не иммунизированных и не переболевших) имеются естественно приобретенные протективные антитела против капсульного антигена N. influenzae типа b (анти-PRP антитела). Тем не менее, пневмония и артрит, вызванные N. influenzae, могут развиваться у взрослых в присутствии таких антител.
Микробиологическая диагностика.Материал для исследования — мазок из носоглотки, кровь, мокрота или ликвор. При отитах или синуситах исследуют также гнойное отделяемое, а при септических артритах — суставную жидкость.
Методы диагностики. Микроскопическое исследование малоинформативно, однако применяется при гнойном менингите (изучение мазков из цереброспинальной жидкости, окрашенных по Граму). Для ускоренной диагностики и дифференциации гемофильной палочки
от других возбудителей менингита используют серологические тесты с целью обнаружения b-капсульного антигена Н. influenzae: встречный иммуноэлектрофорез, прямую РИФ или реакцию латекс-агглютинации с анти-b-антитела-ми. При высокой концентрации возбудителя в исследуемом материале возможна также постановка «теста набухания капсулы».
Для выделения и идентификации возбудителя из материала от больных применяют бактериологический метод исследования. Посев для выделения гемофилов производят на шоколадный или кровяной агар (как описано выше) и инкубируют до появления колоний в течение 24—48 ч. Н. influenzae дифференцируют от других близкородственных грамнегативных палочек по их потребности в Х- и V-факторах роста, отсутствию гемолиза на кровяном агаре и другим тестам.
Лечение.Проводят с помощью антибиотиков. Для антимикробной терапии «гемофиль-ного менингита» важным принципом выбора антибиотика является его способность накапливаться в ликворе. В отсутствие адекватного лечения уровень летальных исходов составляет около 90 %, причем смерть может наступить в первые 24 ч от начала заболевания. Поэтому лечение назначают эмпирически до получения результатов антибиотикограммы. Препаратами выбора являются цефалоспори-ны III поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим). Многие штаммы Н. influenzae типа b чувствительны к ампициллину, но около 25 % продуцируют Р-лактамазу, которая контролируется трансмиссивной плазмидой.
При синуситах, отитах и других инфекциях дыхательных путей, вызванных гемофилами, назначают Р-лактамные антибиотики с ингибиторами Р-лактамазы (например, амоксициллин с клавулановой кислотой) или бисептол.
Профилактика.Для создания искусственно приобретенного активного иммунитета против Н. influenzae типа b применяют субкорпускулярную вакцину, содержащую очищенный капсульный антиген (RPR).Однако ввиду низкой иммуногенности этого препарата его назначают только детям старше 1,5 лет.
Для повышения эффективности вакцинации против Н. influenzae b-инфекции предложено использовать конъюгированные вакцины,
содержащие RPR-антиген на белке-носителе. В качестве таких носителей применяют дифтерийный либо столбнячный анатоксины, или белки наружной мембраны менингококка группы В (комбинированная вакцина для профилактики менингококкового и гемофильного менингитов). Схема вакцинации предусматривает повторное многократное введение препарата детям, начиная с 2—3-месячного возраста, вместе с введением АКДС, а также вакцин против гепатита В и полиомиелита.
Массовая вакцинация против гемофильной инфекции за рубежом позволила значительно снизить частоту развития менингитов гемофильной этиологии у детей. Применение вакцины, однако, не защищает от носительства гемофильных палочек. В России отечественной вакцины нет, но разрешены к применению зарубежные препараты. Иммунизация против гемофильной инфекции в России пока не включена в календарный план обязательной вакцинации детей.
Пассивная иммунизация с помощью донорских сывороточных препаратов, содержащих высокие концентрации IgM, может быть назначена детям со слабым иммунным ответом на вакцину и иммунодефицитным лицам.
Контакт с пациентами, страдающими гемофильной инфекцией, малоопасен для взрослых, но представляет определенный риск для неиммунизированных детей. Поэтому детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с больным, а также для санации бактерионосителей рекомендуется введение рифампицина с профилактической целью. Рифампицин выделяется со слюной, что уменьшает концентрацию возбудителя в верхних дыхательных путях, снижая тем самым риск распространения возбудителя в популяции. Однако злоупотреблять химиопрофи-лактикой гемофильной инфекции не следует из-за возможности развития лекарственной устойчивости Н. influenzae.
Дата добавления: 2016-02-04; просмотров: 4638;