Психолого-педагогическая характеристика детей с задержкой психического развития церебрально-органического происхождения
IV. ЗПР церебрально-органического происхождения — эта большая группа объединяет задержки развития, возникшие в результате органической недостаточности мозга и характеризующиеся как специфическим недоразвитием личностной сферы по типу органического инфантилизма, так и весомым нарушением познавательной деятельности. Нарушения в эмоционально-волевой сфере и в познавательной деятельности при этой форме ЗПР, как правило, более выраженные и более стойкие.
Особое состояние представляет собой задержка эмоционально-волевого созревания, вызванная органической недостаточностью нервной системы, которая накладывает типичный отпечаток на структуру личности ребенка. Если при первом, втором и третьем вариантах задержки психического развития мы подразумеваем преимущественно функциональную недостаточность мозговых структур, отвечающих за эмоционально-волевую составляющую познавательной деятельности, то четвертый вариант объединяет детей, задержка развития которых носит более грубый характер, обусловленный поврежденностью мозговых структур. Это разделение весьма условно, однако помогает лучше понять отличия между разными вариантами ЗПР.
Эмоционально-волевые особенности ребенка с ЗПР церебрально-органического происхождения носят, как правило, характер органического инфантилизма. При этом варианте инфантилизма отсутствуют яркость и живость эмоций, они малодифференцированны; дети слабо заинтересованы в оценке своей деятельности, отличаются низким уровнем притязаний. Внушаемость носит более грубый оттенок и приближается к не критичности. Игра отличается монотонностью и однообразием, содержание ее примитивно, стремление к игре возникает чаще в ситуациях, требующих умственной нагрузки, и выглядит скорее как уход от трудностей, чем потребность в игровой деятельности. Такие дети часто расторможены, в их поведении встречаются элементы психопатоподобного свойства. У них также более выражена интеллектуальная недостаточность. Это обусловлено нарушением так называемых предпосылок интеллектуальной деятельности: внимания, памяти, работоспособности, инертностью мыслительных процессов, недостаточностью некоторых корковых функций. Органический инфантилизм может проявляться по неустойчивому и тормозимому типу.
Для неустойчивого типа характерны психомоторная расторможенность, благодушное настроение и импульсивность. Все это создает впечатление несколько преувеличенной детскости и жизнерадостности. Для поведения таких детей характерны грубая некритичность, тенденция к дурашливым шуткам, утрата чувства дистанции и такта. Реализация потенциальных интеллектуальных возможностей такого ребенка крайне низка из-за отсутствия учебной мотивации, игнорирования ситуации обучения.
Другому варианту инфантилизма, который получил название апатико-адинамического, свойственны заторможенность, пониженная инициатива, нерешительность, боязливость, преобладание сниженного фона настроения. Такие дети могут пассивно присутствовать на уроке, для того чтобы они включились в работу, им нужна эмоциональная стимуляция, подбадривание и обильная помощь педагога: расчленение задания на более мелкие части, дополнительные объяснения, помощь в переходе от одной части задания к другой. Этим детям свойственны трудности переключения, тугоподвижность мышления, поэтому не следует их сильно торопить, так как это может ухудшить результаты и дополнительно невротизировать ребенка.
У некоторых детей с проявлениями органического инфантилизма повышенная возбудимость и расторможенность в играх сочетаются с замедленным темпом мышления. Учитель может быть дезориентирован в темпе умственной деятельности ребенка из-за возбужденного, чрезмерно активного поведения последнего во время перемены. «На перемене носится как оголтелый, а на уроке едва шевелится», — сердится учитель, не зная, что для детей с подобными нарушениями как раз свойственны возбуждение и хаотичная активность в игре и замедленность, инертность, низкая продуктивность в умственной деятельности.
Нередко проявления органического инфантилизма в сочетании с выраженными недостатками когнитивной сферы объединяются в синдром, который получил название психоорганического. Под психоорганическим синдромом врачи понимают нарушения интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы и поведения, возникающие вследствие органического поражения мозга. Проявления психоорганического синдрома разнообразны, они могут быть выражены более или менее ярко, в разной степени нарушать обучаемость и школьную адаптацию ребенка. Понятие это достаточно неопределенно, не имеет четких границ и градации степеней выраженности. В описаниях разных авторов оно может включать в себя отдельные проявления, которые были представлены как органический инфантилизм, далее — как гипердинамический синдром, церебрастения. Психоорганический синдром может подразумевать также комплекс этих нарушений, отягощенный дополнительными проявлениями мозговой дисфункции: судорожные приступы, расстройства моторики, сна, эмоций, влечений. Соответственно и степень тяжести нарушений может быть представлена по-разному. Объединяют эти состояния проявления нарушенного формирования структурно-функциональных систем мозга, возникающие из-за повреждения мозговых тканей, так называемые резидуальные (остаточные) признаки органического поражения мозга.
Причиной подобных нарушений чаще всего бывают осложнения во время беременности матери, ее заболевания, профессиональные вредности, интоксикации, неблагоприятное течение родов (кислородная недостаточность плода при родах, родовые травмы и т.п.). Вызвать нарушение структурно-функциональной организации мозга могут также тяжелые заболевания, особенно нейроинфекции, перенесенные в раннем возрасте, травмы головного мозга.
Проявления психоорганического синдрома могут изменяться в связи с тем, что в разные возрастные периоды на первый план выходят различные симптомы. В раннем и преддош коль ном возрасте у ребенка могут обращать на себя внимание общая двигательная расторможенность, возбудимость, неустойчивость настроения. Ребенок недостаточно целенаправлен в игре, его внимание разбросано, он быстро переключается с одной игрушки на другую. Часто отмечаются задержка речевого развития, бедный словарный запас, слабая выраженность интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т.д.). Иногда на первый план выступают расстройства вегетативной регуляции: плохой сон, склонность к расстройствам пищеварения, аллергическим реакциям, потливость. Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симптомы: нарушения координации, асимметрия силы движений, микросимптомы поражения отдельных нервов.
С 4—5 лет эмоционально-волевые и двигательные расстройства преобладают, это выражается в повышенной возбудимости, раздражительности, импульсивности поведения, назойливости, частой смене настроения, двигательной расторможенности. Поведение ребенка начинает вызывать нарицания в детском саду, педагоги обращают внимание на неумение ребенка вести себя на организованных мероприятиях, например, утренниках, отчетливо выявляется слабость концентрации активного внимания, которая затрудняет усвоение ребенком новых знаний. Часто отмечаются более или менее выраженные нарушения в двигательной сфере, проявляющиеся в недостаточной координации тонких движений, а также действий и двигательных навыков, требующих быстрого переключения движений (речевая моторика, рисование, обувание и т.п.).
У детей школьного возраста проявления психоорганического синдрома более разнообразны. Сильно выраженными становятся импульсивность, взрывчатость, эмоциональная несдержанность, недостаточная самокритичность, а также слабое чувство ситуации. В отдельных случаях может отмечаться нарушение темперамента и влечений, что выражается эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек возникающих желаний и побуждений, повышенная внушаемость, непосредственное получение удовольствия как основной мотив поведения), вспыльчивостью с проявлениями агрессивности, расторможенностью влечений (сексуальность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям, приводящее к уходам и бродяжничеству, и т.д.). Эти состояния называют психопатоподобными, так как они заметно нарушают структуру личности и поведение ребенка.
Часто на первый план выступают нарушения познавательных функций. Особое значение в младшем школьном возрасте приобретают нарушения формирования так называемых школьных навыков (письма, чтения и счета). В основе этих нарушений лежат стертые речевые расстройства, пороки фонематического слуха, пространственных представлений, тонких движений рук, а также расстройства сложных форм конструктивной деятельности и мышления. При анализе характера нарушений формирования навыков чтения и письма у детей с психоорганическим синдромом выявляется недоразвитие зрительных, слуховых и моторных функций; при этом у большинства детей страдают одновременно две или все три функции. Отставание развития зрительных функций ведет к недостаточности зрительного внимания, зрительно-пространственным нарушениям, к нечеткому различению фигур, трудностям воспроизведения и запоминания графического образа буквы и цифры, а позже — к затруднениям в усвоении географии и геометрии. Обследование детей с признаками органической мозговой недостаточности отчетливо выявляет у них несформированность пространственной функции: дети путают правую и левую стороны у себя и у собеседника, с ошибками выполняют инструкции на движение в заданном направлении, испытывают сложности в координации движений пальцев рук и кистей. Трудности возникают при необходимости проанализировать форму предмета, особенно трехмерную, соотнести части целого. Ошибки в выполнении заданий свидетельствуют о несовершенстве зрительно-моторной координации, неумении проанализировать форму предмета, сравнить ее с образцом. При психологическом обследовании таких детей выявляется также замедленность процессов приема и переработки слуховой и зрительной информации, особенно в условиях зашумления, снижения освещенности, необходимости выделения объекта на фоне посторонних раздражителей.
Восприятие пространственных признаков и отношений основано на взаимодействии различных анализаторов (зрительного, двигательного, осязательного, кинестетического и др.) и осуществляется только при совместной работе полушарий, которая производится через связующее их мозолистое тело. Любые, даже негрубые нарушения взаимодействия анализаторов и полушарий приводят к изменениям интегративной (целостной) деятельности мозга. Результатом оказываются неполноценность зрительно-пространственной, слухо-пространственной ориентировки и конструктивной деятельности, недоразвитие тонкой моторики, зрительно-моторной и слухо-моторной координации, которые и приводят к трудностям в овладении ручной умелостью, навыком письма, чтением и математикой.
Существенно влияет на обучение детей с проявлениями органического поражения мозга и часто встречающееся у них отставание в речевом развитии: и ограниченность словарного запаса, особенно активного, и замедленное овладение грамматическим строем речи, и недостаточное использование грамматических категорий и форм в речи. Частота дефектов произношения, недостаточное овладение звуковым образом слова, звукобуквенным анализом усугубляют трудности формирования навыков чтения и письма. Страдает у таких детей и речевая регуляция деятельности: им трудно объяснить производимые ими действия, словесно проанализировать полученный результат.
Как правило, органические нарушения мозговой деятельности сопровождаются недоразвитием различных видов памяти: речевой, зрительной, моторной, слуховой, причем одинаково страдают и кратковременная, и долговременная память. Дети с такими недостатками хуже запоминают словесную информацию, чем зрительную, наглядную, не удерживают в памяти то, на что не обращено специально их внимание — то есть у них страдает непроизвольное запоминание.
Дифференцировать первичные и вторичные нарушения в процессе восприятия и переработки информации очень сложно, так как они редко связаны с одним фактором и часто сопровождаются общим замедлением темпа и нарушением качественной стороны психического развития ребенка. На практике различные дефекты (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, пространственной ориентации и координации, речи и др.) обычно сочетаются, взаимно усиливают друг друга, так как для оптимального функционирования одних мозговых систем необходим достаточный уровень развития других.
Особого внимания заслуживает такое проявление мозговой дисфункции, как гиперактивность. Высокая двигательная активность свойственна детям, но в отдельных случаях она достигает патологической степени выраженности, нарушает адаптацию ребенка к социальным условиям, мешает обучению. Такая повышенная двигательная активность, достигающая степени расторможенности, является одним из множества симптомов, сопровождающих нарушения развития ребенка. Самые разные нарушения психической деятельности могут иметь «фасад» в виде беспокойства и излишней активности малыша. Но врачи выделяют состояние, при котором болезненно повышенная двигательная активность ребенка является главным признаком, стержнем синдрома, который нарушает социальную адаптацию ребенка. Это состояние получило название синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, нередко его называют также гипердинамическим или гиперкинетическим синдромом. Проявления гиперактивности могут входить в состав более сложного психоорганического синдрома, но могут выступать и достаточно автономно.
У детей с подобным расстройством повышенная активность проявляется чрезвычайно ярко: ребенок ни минуты не сидит спокойно, постоянно суетится, отвлекается. С началом обучения в школе выясняется, что ребенок не может спокойно сидеть на уроке, отвлекается, встает, ходит по классу. Черты, характеризующие синдром гиперактивности, — общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и импульсивность поступков, повышенная возбудимость — часто сочетаются с трудностями в усвоении школьных навыков (чтение, счет, письмо).
Понятно, что такой ребенок вызывает беспокойство и раздражение взрослых, нередко считающих, что тот не хочет сосредоточенно работать, не хочет подчиняться дисциплинарным требованиям. Беда ребенка заключается в том, что он не «не хочет», а не может вести себя соответственно школьным правилам из-за специфических нарушений функционирования мозговых систем. Ученые связывают это состояние прежде всего с недостаточностью тех систем, которые «ответственны» за локальную активацию определенных зон мозга, обеспечивающих целенаправленное внимание, и за общий уровень бодрствования, необходимый для полноценного включения в деятельность. Ребенок как бы не может ни на чем сконцентрироваться, последовательно и целенаправленно что-либо выполнять. Естественно, что учебная деятельность, требующая прежде всего целенаправленности, планирования и самоконтроля выполняемых действий, оказывается для такого ребенка особенно трудной.
Синдром гиперактивности встречается при различных заболеваниях и нарушениях развития. Чаще всего он наблюдается при отдаленных последствиях органического поражения мозга и сочетается с нарушениями памяти, работоспособности, высших корковых функций. Подобное поражение может быть обусловлено воздействием неблагоприятных факторов на развивающийся мозг во внутриутробном периоде, в раннем возрасте и иметь своими последствиями минимальные, негрубые повреждения мозга. Эти нарушения не всегда выявляются при обычном неврологическом обследовании, однако на электроэнцефалограмме могут отмечаться недостатки регуляторных функций ствола головного мозга, очаги патологической активности в коре или в подкорковых структурах головного мозга.
Хотя этот синдром часто называют «гипердинамическим», т.е. синдромом повышенной двигательной активности, основным дефектом в его структуре является дефект внимания. У такого ребенка сильно страдают объем и концентрация внимания, он может сосредоточиться на чем-либо лишь на несколько мгновений, у него чрезвычайно повышена отвлекаемость (он реагирует на любой звук, на любое движение в классе).
Такие дети нередко бывают раздражительными, вспыльчивыми, эмоционально неустойчивыми. Как правило, им свойственна импульсивность поступков (сначала сделает, а потом подумает), что приводит к тому, что ребенок часто попадает в ситуации, опасные для него: например, бежит по улице, не глядя на приближающийся транспорт; занимается физически опасной деятельностью, не задумываясь о последствиях. Раздражительность, импульсивность, неумение управлять своим поведением в игре и в общении затрудняют контакты со сверстниками, приводят к агрессивному и деструктивному поведению (в состоянии возбуждения ребенок может сломать попавший ему в руки предмет, разорвать или смять тетрадь и т.п.).
Эмоциональная напряженность, свойственная таким детям, склонность остро переживать трудности, которые возникают при обучении в школе, приводят к тому, что у ребенка легко формируются и фиксируются негативная самооценка и враждебность ко всему, связанному со школьным обучением, протестные реакции, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Эти вторичные расстройства усугубляют картину, усиливают школьную дезадаптацию, ведут к формированию негативной «Я-концепции» ребенка. Развитие вторичных нарушений в значительной степени зависит от среды, которая окружает ребенка, определяется тем, насколько взрослые способны понять трудности, возникающие из-за болезненно повышенной активности и эмоциональной неуравновешенности ребенка, и создать условия для их коррекции в атмосфере доброжелательного внимания и поддержки.
Первые проявления синдрома гиперактивности могут проявиться у детей с первых дней жизни: у них часто повышенный мышечный тонус, они чрезмерно чувствительны ко всем раздражителям (свету, шуму), плохо спят, во время бодрствования подвижны и возбуждены. В 3-4 года отчетливой становится неспособность ребенка сосредоточенно заниматься чем-либо, он не может спокойно слушать сказку, не способен играть в игры, требующие концентрации внимания, его деятельность носит преимущественно хаотический характер. Особенно ярко нарушения поведения ребенка проявляются в ситуациях, требующих организованного поведения: например, на занятиях и утренниках в детском саду.
Двигательная расторможенность ребенка с возрастом имеет тенденцию к уменьшению и может смениться в подростковом возрасте на противоположное: инертность и безынициативность. Однако неспособность длительное время поддерживать концентрацию внимания и контроль над своими импульсами становится наиболее отчетливой при начале школьного обучения, мешает усвоению знаний, приводит к дисциплинарным проблемам. Все это может значительно нарушить школьную адаптацию ребенка, испортить его взаимоотношения со взрослыми и сверстниками, привести к искажению личностного развития. Но понимание взрослыми (родителями, учителями) проблем ребенка, своевременная коррекционная помощь с их стороны могут способствовать значительной компенсации нарушений поведения и обучения.
В тех случаях, когда на первый план выступает чрезмерная утомляемость ребенка, не дающая ему возможности полноценно включиться в учебный процесс, врачи говорят о церебрастеиическом синдроме — состоянии, для которого характерна повышенная истощаемость нервной системы при умственной нагрузке. Трудности ребенка при этом определяются неравномерной, колеблющейся работоспособностью, высокой истощаемостью со снижением концентрации внимания и контроля за своей деятельностью, замедленным темпом усвоения учебного материала. Подобные состояния нередко возникают у детей с негрубыми остаточными проявлениями органического поражения мозга как ответ на систематическую учебную нагрузку.
Особенно часто церебрастенические расстройства сопровождают гипертензионно-гидроцефальный синдром (повышение внутричерепного давления). Такие дети выделяются среди сверстников увеличенными размерами головы, выпуклым высоким лбом, иногда удлиненной затылочной частью головы. Кожа у них часто имеет бледный цвет, «мраморный» рисунок, при волнении или напряжении быстро краснеет, на висках и лбу выражена венозная сеть вплоть до набухания височных вен.
Неврологические расстройства при гипертензионно-гидроцефальном синдроме зависят от тяжести и характера первичного поражения головного мозга, ведущего к повышению внутричерепного давления. Как правило, для таких детей характерна моторная неловкость — они поздно овладевают двигательными навыками, бывают менее ловкими, чем их сверстники, имеют недостаточно хорошую координацию движений. К школьному возрасту становится явным отставание в развитии мелкой моторики. При этом часто наблюдаются вегетативные расстройства: различные нарушения обмена веществ, расстройства сна, аппетита, терморегуляции, повышенная потливость, неустойчивость тонуса сосудов, головные боли и головокружение. Для этих детей характерна также неустойчивость психического тонуса: резкая смена настроения, плаксивость, быстрый переход от состояния оживления к апатии. Сочетание эмоциональной неустойчивости с вегетативными регуляторными расстройствами у детей с проявлениями церебрастении создает почву для формирования неврозоподобных расстройств (тики, заикание, энурез и т.п.).
Главной помехой в обучении этих детей является повышенная утомляемость при умственной нагрузке, собственно церебрастенические проявления. Даже при сохранной учебной мотивации, положительной ориентации на обучение они могут иметь умственное напряжение лишь на очень короткий срок. При увеличении объема задания, требующего сосредоточения и напряжения, быстро наступает утомление, которое выражается в первую очередь в расстройстве внимания (неустойчивость и снижение объема), а также в недостаточной целенаправленности и слабости контроля за собственными действиями в процессе выполнения того или иного задания. Через 8-10 минут, а то и раньше, ребенок уже только присутствует в классе, будучи неспособным принимать участие в уроке. Если при этом он старается дать необходимое напряжение сверх своих возможностей, возникает еще большее истощение нервной системы и переутомление. Хроническое утомление, или переутомление, снижает и без того невысокую работоспособность, усиливается эмоциональная неустойчивость, раздражительность и возбужденность, возникают головные боли.
Очень характерно для этой категории детей нарастание количества ошибок, в том числе «глупых», при увеличении объема заданий. Нередко раздосадованные этими ошибками родители или учитель требуют многократного повторения какого-либо действия для закрепления навыка. Однако, к их недоумению, количество ошибок не уменьшается, а, наоборот, возрастает. Это специфическая особенность детей с повышенной истощаемостью — чем больше объем задания, тем сильнее истощение, тем ниже самоконтроль, тем больше ошибок. Если ребенок при этом огорчен недовольством взрослых, чувствует себя беспомощным и виноватым, его деятельность нарушается еще сильнее — и уже ни о каком положительном результате такого «обучения» говорить не приходится. Однако, отдохнув и расслабившись, такой ребенок нередко сам находит свои ошибки и исправляет их. Это показывает, что ему вполне доступен уровень сложности предложенного задания.
Темп и объем школьной программы, продолжительность урока, количество детей в классе — эти нормативные нагрузки оказываются для такого ребенка непосильными. В результате у него появляются признаки отклонений в состоянии здоровья, чувство постоянной усталости. Дети в таком состоянии не могут полноценно работать на уроке, отвлекаются, не слушают объяснений учителя, переутомление нередко бывает причиной расторможенности, возбужденности или, наоборот, апатии. И то и другое в данном случае становится способом защиты от непосильных трудностей, «ухода» из ситуации обучения.
И гиперактивность, и церебрастенические расстройства могут выражаться как изолированно, так и в составе психоорганического синдрома. Несколько слов необходимо сказать и о судорожных проявлениях, которые также могут являться частью этого синдрома.
Судорожный синдромможет быть как основным признаком хронически текущего нервно-психического заболевания — эпилепсии, так и проявлением нарушений в функционировании головного мозга вследствие его повреждения при мозговых травмах (в том числе родовых), нейроинфекциях, а также неспецифической реакцией на вредоносные факторы, например на повышение температуры тела при заболевании (так называемые фебрильные судороги).
Трудности в диагностике представляют нетипичные проявления судорожного синдрома, протекающие в виде вегетативных приступов (обмороки, приступообразные боли в животе, приступы головных болей и головокружения, тошноты и рвоты, некоторые случаи недержания мочи и кала) или в виде приступообразных расстройств настроения (раздражительность, плаксивость, драчливость, упрямство на фоне тоски и озлобленного настроения или эпизоды приподнятого настроения с двигательной возбужденностью и расторможенностью). Такие состояния не сопровождаются нарушением сознания и нередко воспринимаются окружающими как проявления дурного характера ребенка.
В настоящее время в связи с улучшением диагностики судорожных состояний и достаточно хорошими возможностями лечения типичные судорожные приступы и характерные для судорожной болезни изменения поведения (специфические черты так называемой «эпилептической личности»: педантизм, эгоцентризм, повышение влечений, льстивость, склонность к слащавости, малоподвижность эмоций, «застревание» на негативных переживаниях, доходящая до выраженного злопамятства, патологическая обстоятельность, вязкость, тугоподвижность мышления) встречаются относительно редко. У детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания, они могут отсутствовать или иметь стертый характер. На первый план у них чаще выступают такие особенности, как двигательная расторможенность, повышенная возбудимость со склонностью к взрывчатости. В отдельных случаях достаточно рано могут отмечаться постоянный хмурый фон настроения, недоверчивость, появление приступов злобности, повышенное сексуальное влечение.
Важное место в картине психических особенностей у детей с судорожными расстройствами занимают нарушения познавательных процессов. Наряду с замедленностью и туго подвижностью мышления, склонностью к детализации, «застреванию» часто отмечается снижение памяти и внимания. В связи с тем, что пароксизмальные расстройства нередко имеют в своей основе остаточные проявления травматического поражения мозга, у ребенка могут отмечаться признаки «органического» нарушения психической деятельности: выраженная истощаемость, утомляемость, нарушения целенаправленности деятельности и концентрации внимания, головные боли при умственной нагрузке. Локализация судорожного очага в коре головного мозга оказывает определенное влияние на недостаточность формирования отдельных корковых функций. (Так, к примеру, при расположении очага судорожной активности в затылочно-теменных отделах мозга на первый план может выступать нарушение зрительного восприятия, что затрудняет распознавание букв и цифр; при расположении его в височной доле — нарушения фонематического слуха, памяти, эмоционального фона.) При неблагоприятном течении заболевания или отсутствии лечения очевидными становятся нарушения интеллектуальной деятельности (аналитико-синтетических процессов, способности к абстрагированию).
Дата добавления: 2016-02-04; просмотров: 950;