Хронический аутоиммунный гепатит

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) имеет ряд отличительных особенностей:

1. чрезвычайную выраженность аутоиммунных процессов;

2. высокий индекс гистологической активности (воспаления) – хронический активный гепатит;

3. системный характер аутоиммунного процесса.

Существующее значительное количество синонимов и определений ХАИГ основано на каком‑либо отличительном факторе клинической картины, морфологии, лабораторных исследований.

ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания:

1. невозможность выявления этиологического фактора;

2. значительное увеличение СОЭ;

3. гипер‑гамма‑глобулинемия;

4. лимфоплазмоцитарная инфильтрация печени;

5. дефекты иммунной системы;

6. появление в крови аутоантител;

7. положительный терапевтический эффект от глюкокортикоидов.

При некоторых заболеваниях печени (хронический вирусный гепатит С, Д, первичный билиарный цирроз) также находят циркулирующие антитела, но только при ХАИГ неизвестной этиологии отмечена более яркая и своеобразная клиническая картина, полностью соответствующая аутоиммунному заболеванию.

Своеобразие ХАИГ, отличие от других хронических гепатитов состоят в следующем:

1. системный характер аутоиммунного процесса реализуется в разнообразных внепеченочных проявлениях – артралгии, пурпуре, нодозной эритеме, легочных инфильтратах, плевритах, волчаночноподобном нефрите, гемолитической анемии;

2. ХАИГ протекает одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями – тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом, НЯК;

3. основные клинико‑лабораторные синдромы, наблюдаемые при хронических заболеваниях печени (цитолитический, печеночно‑клеточной недостаточности, иммуновоспалительный и др.) имеют высокую степень выраженности.

ХАИГ возникает чаще у женщин, первый пик заболеваемости приходится на возраст 10–30 лет, второй пик – на период менопаузы.

Первый этап диагностического поиска дает важную информацию о дебюте болезни и ее течении.

Жалобы больных зависят от варианта начала ХАИГ и темпа прогрессирования болезни.

1. Приблизительно у 10% пациентов болезнь начинается внезапно с развития симптоматики, трудно отличимой от острого вирусного гепатита. Быстро нарастают слабость, диспептические явления, анорексия, появляется желтуха, темнеет моча, обесцвечивается кал, в крови – значительное повышение билирубина (до 10 нормальных величин и более), гиперферментемия. Больных госпитализируют в инфекционный стационар, где отмечают отсутствие типичной динамики желтухи и констатируют наличие признаков хронического поражения печени.

2. Заболевание может начинаться с внепеченочных проявлений и какоголибо аутоиммунного заболевания (гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, ревматоидного артрита, лимфаденопатии и т. д.). При обследовании выявляют преимущественное поражение печени. Если патологию печени рассматривают как реактивный гепатит, больную длительно лечат от СКВ, ревматоидного артрита (РА), васкулита, миокардита.

3. У части больных отмечают малозаметное начало с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, неопределенные боли в правом подреберье, вздутие живота, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела. К правильному диагнозу приводят выявление гепатоспленомегалии, внепеченочных знаков, повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, γ‑глобулинов.

Важным моментом первого этапа служат исключение злоупотребления алкоголем, наркомании, чрезмерного приема лекарств, контактов с кровью, а также оценка проводившегося ранее лечения.

Результаты второго этапа диагностического поиска зависят от характера поражения печени (активность воспаления, степень фиброза) и вовлечения тех или иных органов.

Второй этап диагностического поиска подтверждает, что для ХАИГ особенно характерно сочетание признаков тяжелого поражения печени и аномалий иммунной системы.

Часто встречаются кожные внепеченочные знаки – яркие, крупные сосудистые звездочки на лице, в области шеи, на груди, яркая пальмарная эритема. Желтуха часто носит эпизодический характер. Наблюдают кровоточивость десен, появление легко возникающих кровоподтеков. Выявляют признаки, обусловленные эндокринными изменениями, – синевато‑багровые стрии на коже бедер, живота. Лицо может иметь кушингоидный вид даже без приема глюкокортикоидов, также наблюдаются угри, гирсутизм. Развитие аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться симптомами тиреотоксикоза или гипотиреоза. Обнаруживают изменения кожи, являющиеся следствием васкулита, – аллергический капиллярит, узловатую эритему, «бабочку» на лице.

Несмотря на частые артралгии, визуально суставы изменяются незначительно – дефигурация обратима и обусловлена периартикулярным отеком. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы нижних и верхних конечностей. Лимфаденопатия обычно генерализованная и часто сочетается с умеренной спленомегалией (без портальной гипертензии).

Физическое исследование уже на ранних стадиях определяет увеличение печени, заостренный, умеренно плотный край ее выступает на 4–5 см, край и поверхность органа могут быть неровными. Появление асцита свидетельствует о циррозе печени.

Третий этап диагностического поиска – решающий в диагностике ХАИГ.

Клинический анализ крови демонстрирует резкое увеличение СОЭ (до 40–60 мм/ч). Часто наблюдают лейкопению и тромбоцитопению, не обусловленную гиперспленизмом. Как правило, выявляют незначительную нормохромную анемию.

Биохимические исследования свидетельствуют о выраженности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов. Активность в сыворотке АЛТ и АСТ очень высокая и нередко превышает 10 норм, уровень билирубина повышен как за счет прямой, так и частично непрямой фракции и колеблется от 2 до 10 мг% (34–170 ммоль/л). Электрофорез белков сыворотки выявляет значительное, более чем в 2 раза, повышение уровня γ‑глобулинов.

В биоптате печени при ХАИГ наблюдают резко выраженное поражение паренхимы с распространенными перипортальными очаговыми некрозами, интенсивной инфильтрацией преимущественно плазматическими клетками, фиброз печени. В большинстве случаев уже при первой биопсии находят картину цирроза печени, обычно макронодулярного типа.

Особенно важна дифференциальная диагностика вирусного и аутоиммунного гепатита (табл. 3–3), так как их этиотропная терапия принципиально различна.