Почечные (нефрогенные) гипертензии.

Почечные заболевания – наиболее распространенная причина САГ (70–80% случаев). Последние подразделяют на АГ при заболеваниях паренхимы почек, реноваскулярные (вазоренальные) гипертензии и АГ, связанные с нарушением оттока мочи. Большую часть почечных АГ представляют ренопаренхиматозные и вазоренальные заболевания.

Клиническая картина многочисленных заболеваний, сопровождающихся АГ почечной этиологии, может манифестировать следующими синдромами: АГ и патологическими изменениями мочевого осадка; АГ и лихорадкой; АГ и шумом над почечными артериями; АГ и пальпируемой опухолью брюшной полости; только АГ.

Эти синдромы можно обнаружить на разных этапах диагностического поиска.

В задачу первого этапа диагностического поиска входят:

1. сбор сведений о ранее перенесенных заболеваниях почек или мочевыводящих путей;

2. целенаправленное определение жалоб, характерных для почечных заболеваний, при которых АГ может выступать в качестве симптома.

Указания на имеющиеся у больного заболевания почек (гломеруло‑ и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.) и их связь с развитием АГ позволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.

При отсутствии характерного анамнеза жалобы на изменение цвета, количества мочи, дизурию и возникновение отеков помогают связать повышение АД с поражением почек без определенных предположений о характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на дальнейших этапах обследования больного.

Если пациент предъявляет жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, а также на повышение АД, то можно заподозрить узелковый полиартериит – заболевание, при котором почки – лишь один из органов, вовлеченных в патологический процесс.

Сочетание повышенного АД с лихорадкой характерно для инфекционного поражения мочевыводящих путей (жалобы на дизурию) и возможно при опухолях почек.

На этом этапе в ряде случаев можно получить сведения, указывающие лишь на повышение АД. Следует учитывать возможность существования моносимптомных почечных АГ, поэтому при установлении причины повышения АД возрастает значение последующих этапов обследования больного.

На втором этапе диагностического поиска определяют симптомы, обусловленные повышением АД (описаны ранее) и основным заболеванием.

Присутствие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возникают предположения и об амилоидозе.

При физикальном обследовании больного можно обнаружить систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий. В этом случае можно предположить реноваскулярный характер АГ. Уточненный диагноз ставят по данным ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографии. Следует отметить, что шум над почечными артериями выслушивают лишь у 30–50% больных со стенозом почечных артерий, поэтому его отсутствие не должно быть основанием для прекращения диагностического поиска в этом направлении.

Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.

Таким образом, на втором этапе диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие АГ, а также подтвердиться диагностические концепции первого этапа.

Завершить первые два этапа обследования необходимо формулировкой предварительного диагноза. Это нужно для того, чтобы из огромного количества исследований, выполнение которых предполагают на третьем этапе, выбрать необходимые конкретному больному для установления окончательного диагноза.

На основании оценки обнаруженных синдромов можно высказать следующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечной этиологии.

Сочетанием АГ с патологическими изменениями мочевого осадка манифестирует:

1. хронический и острый гломерулонефрит;

2. хронический пиелонефрит.

Сочетание АГ и лихорадки наиболее часто регистрируют при:

1. хроническом пиелонефрите;

2. поликистозе почек, осложненном пиелонефритом;

3. опухолях почки;

4. узелковом полиартериите (УП).

Сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости отмечают:

1. при опухоли почек;

2. поликистозе;

3. гидронефрозе.

Сочетанием АГ с шумом над почечными артериями характеризуется стеноз почечных артерий различного происхождения.

Моносимптомная АГ характерна:

1. для фибромускулярной гиперплазии почечных артерий (реже – стенозирующего атеросклероза почечных артерий и некоторых форм артериита);

2. аномалий развития почечных сосудов и мочевыводящих путей.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют:

1. обязательное обследование всех больных (см. «Гипертоническая болезнь»);

2. специальные исследования по показаниям.

Исследования по показаниям включают:

1. анализ мочи по Нечипоренко, определение суточной потери белка с мочой, количественную оценку бактериурии;

2. УЗИ почек;

3. радиоизотопное исследование (сцинтиграфию) почек (в том числе с каптоприлом);

4. экскреторную урографию;

5. КТ почек;

6. мультиспиральную КТ‑ангиографию почечных артерий;

7. прямую инвазивную ангиографию (аортография с исследованием почечного кровотока);

8. определение содержания ренина и альдостерона в крови.

Показания к проведению того или иного дополнительного исследования зависят от предварительного диагностического предположения и результатов проведения рутинных (обязательных) методов исследования.

Диагностика почечных САГ заключается в определении заболевания, приводящего к повышению АД, и оценке функций почек, что очень важно для выбора тактики лечения.

Наиболее частая причина развития ренопаренхиматозной АГ – длительно существующий сахарный диабет. В этом случае гипергликемия будет сочетаться с протеинурией (альбуминурией или неселективной протеинурией) и глюкозурией.

При подагрической нефропатии закономерно обнаружение гиперурикемии, микрогематурии, протеинурии и урикозурии.

Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеинурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь АГ с первичным поражением почек. Нередко так манифестирует ХГН – редкое, но прогностически очень значимое заболевание.

Следует подчеркнуть исключительную значимость тщательного исследования мочевого осадка в диагностике ренопаренхиматозной АГ, так как гипертензии при заболеваниях паренхимы почек практически не имеют типичной ультразвуковой и рентгенологической картины. Для окончательной диагностики в случаях латентно протекающего пиелонефрита, гломерулонефрита или амилоидоза выполняют биопсию почки.

Методы лучевой диагностики приобретают значение для определения урологических заболеваний (нефролитиаз, опухоли или поликистоз почек). Для достоверной диагностики, как правило, достаточно проведения УЗИ и КТ.

Для оценки функций почек (диагностики хронической почечной недостаточности) СКФ определяют с помощью лабораторного анализа клиренса креатинина или расчетных формул (Кокрофта‑Гоулта и MDRD), которые приведены в специальных руководствах.

Вазоренальная АГ длительно протекает без патологических изменений мочевого осадка, поэтому для ее обнаружения большое значение имеют методы инструментальной диагностики. Для первичной диагностики применяют ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, но результаты его выполнения зависят от конституции пациента и опыта оператора. Более достоверным исследованием, которое в настоящее время становится золотым стандартом диагностики, считают мультиспиральную КТ‑ангиографию почечных артерий, позволяющую неинвазивным способом получить информацию об анатомии почечных артерий. Прямую инвазивную ангиографию почечных артерий проводят тогда, когда уже принято решение об эндоваскулярном лечении.

Данные ангиографии трактуют следующим образом:

1. у мужчин среднего возраста односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной артерии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неровность контура), характерен для атеросклероза почечной артерии;

2. чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пораженной почечной артерии с локализацией стеноза в ее средней трети, а не в устье (при неизмененной аорте у женщин в возрасте младше 40 лет это свидетельствует о фибромускулярной дисплазии стенки почечной артерии);

3. двустороннее поражение почечных артерий от устьев до средней трети, неравномерность контуров аорты и признаки стеноза других ветвей грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и аорты.

Дополнительные методы диагностики вазоренальной АГ – определение активности ренина плазмы и сцинтиграфия почечных артерий с каптоприлом. Как правило, активность ренина у таких больных повышена в 5–10 раз и более, что обусловлено патогенезом гипертензии, связанным с активацией ренинангиотензинового каскада. Сцинтиграфия с каптоприлом основана на том, что ингибиторы АПФ снижают клубочковую перфузию и кровоток в ишемизированной почке. Таким образом, на ренограммах, выполненных после приема каптоприла, отмечают замедление выведения индикатора со стороны стеноза почечной артерии.