Клинические проявления. Различают несколько клинико‑рентгенологических форм инфильтратов.

Различают несколько клинико‑рентгенологических форм инфильтратов.

• Круглый, или ограниченный, типа Ассмана‑Редекера. Не очень интенсивная, относительно гомогенная тень, часто с просветлением (распад) и довольно четкими контурами, «дорожкой» к корню (рис. 31).

• Облаковидный. Чаще неоднородная тень неправильной формы, различных, нередко больших размеров (сегментарный или полисегментарный) с нечеткими раз мытыми контурами. Склонен к быстрому формированию полости распада, наиболее частая форма инфильтративного туберкулеза.

• Лобит. Обширный инфильтрат, занимающий долю легкого, тень чаще негомогенная, с полостями распада, которые в ряде случаев могут достигать больших размеров.

• Перисциссурит (краевой инфильтрат). Располагается по краю междолевой плевры, которая вовлекается в процесс, поэтому нижняя граница четкая, верхняя – размытая, наличие распада не исключается.

• Прикорневой инфильтрат. Представляет собой разновидность облаковидного инфильтрата в прикорневой зоне, для уточнения локализации нужна боковая рентгенограмма.

• Бронхолобулярный инфшьтрат. Негомогенное образование из нескольких слившихся очагов, располагается чаще во 2‑м или 1‑м сегментах, наружные контуры нечеткие.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза выражены тем больше, чем обширнее поражение легких. Иногда, особенно при облаковидном инфильтрате или лобите, имеет место острое начало с температурой до 38 °С и выше, симптомами специфической интоксикации, кашлем с выделением мокроты. Кашель обычно умеренный, при поражении бронхов – сильный, иногда с кровохарканьем, изредка легочным кровотечением. Кровохарканье может быть первым симптомом, приводящим больного к врачу. При небольших инфильтратах может быть бессимптомное течение. Чаще отмечается постепенное начало: выявляются общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость, похудание, небольшой кашель. При вовлечении в процесс плевры возникают боли в груди.

Диагностика

Объективное исследование позволяет выявить укорочение или притупление перкуторного звука, в зависимости от размеров поражения, мелкопузырчатые, а при распаде – и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако при ограниченной протяженности инфильтрата изменений в легких нередко найти не удается. Хрипы при небольшой протяженности процесса лучше выслушиваются на вдохе после покашливания. Бронхиальное дыхание в целом нехарактерно для инфильтративного туберкулеза. Оно выслушивается при наличии полости распада среднего или большого размера.

При рентгенологическом исследовании находят одну из перечисленных форм инфильтрата. В целом для инфильтративного туберкулеза характерна неоднородность тени, нечет‑кость наружных контуров, ее расположение в верхней доле, хотя в 6–8% инфильтративный туберкулез может быть нижнедолевым, наличие дорожки к корню, довольно частое обнаружение просветлений, т. е. полостей распада, а также мелких и средних очагов обсеменения в одном или обоих легких.

В крови при этой форме туберкулеза – умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, увеличением палочкоядерных и сегментированных нейтрофилов. Микобактерии туберкулеза выявляют в мокроте часто, особенно при многократных исследованиях различными методами. Обнаружение их является важнейшим признаком, необходимым при дифференциальной диагностике.

Течение инфильтративного туберкулеза зависит от характера исходного процесса, его распространенности, наличия полостей распада, интенсивности лечения. В настоящее время стали встречаться остропрогрессирующие его формы, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ. Возможны обострения, рецидивы с переходом в фиброзно‑кавернозный туберкулез. Негативную роль играет наличие факторов риска. Тем не менее у большинства больных при своевременном выявлении и интенсивной адекватной терапии достигается закрытие полости распада, прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтрата с последующим клиническим излечением. При этом обычно имеются плотные очаги, фиброзные изменения. В некоторых случаях, при инфильтративном туберкулезе, который сопровождается поражением бронха и гиповентиляцией (ателектазом), развивается цирроз в соответствующем участке легкого.

Дифференцировать следует с различными видами пневмоний (крупозной, очаговой и т. п.), острым абсцессом, центральным раком, инфарктом легкого и инфаркт‑пневмонией. В пользу туберкулезной этиологии патологического процесса свидетельствуют анамнез, наличие старых посттуберкулезных изменений, умеренный подъем температуры, более скудные аускультативные данные, небольшой лейкоцитоз, обнаружение МВТ (КУБ), отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.

Туберкулема легких

Общие сведения

Туберкулема – это клиническая форма туберкулеза, при которой в легких имеется округлое образование. Она представляет собой продуктивный очаг с казеозным некрозом, более 1 см в диаметре, отграниченный от окружающей легочной ткани соединительнотканной капсулой. Из общего числа больных туберкулезом органов дыхания пациенты с туберкулемами составляют 5–8%. Туберкулема относится, в основном, к вторичному туберкулезу, хотя изредка встречается у детей и подростков. Туберкулемы могут возникать из круглых инфильтратов, реже – других форм инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается, а уча‑сток (участки) казеозных масс отграничиваются соединительно‑тканной капсулой. Туберкулема может возникнуть из крупных сливающихся очагов с казеозом при очаговом туберкулезе, когда они отграничиваются общей соединительнотканной капсулой. Такие туберкулемы часто имеют неправильную форму. Они могут также представлять собой заполненные казеозными массами каверны при закрытии бронха, дренирующего эту каверну.

При выраженной местной сенсибилизации последовательно происходит процесс воспалительной реакции вокруг очага с некротизацией и отграничением соединительной тканью, неоднократно повторяющийся. Такая туберкулема называется слоистой (чередование участков казеоза с капсулой) в отличие от гомогенной. При этом участок казеоза может выявляться в виде одного фокуса – солитарная туберкулема, или нескольких фокусов (очагов) с общей капсулой – конгломератная туберкулема (рис. 33, 34 на форзаце).

Характерно обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, где расположена туберкулема, за счет их запустевания. Вследствие этого химиопрепараты, по‑видимому, плохо проникают в туберкулему, тем более что внутри нее кровеносные сосуды также отсутствуют. По классификации, предло‑женной М. М. Авербахом, выделяют несколько вариантов туберкулем: инфильтративно‑пневмонического типа, казеома (термин предложен J1.K. Богушем) и заполненная, или блокированная каверна.

При образовании туберкулемы резистентность организма снижается постепенно, в меньшей степени, чем при некоторых других формах туберкулеза, что позволяет развиваться продуктивной реакции и отграничивать некротизированный участок обычно двухслойной соединительнотканной капсулой. Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах выражены нерезко. Это могут быть фиброзные изменения, старые очаги, а при обострении процесса – свежие очаги бронхогенного обсеменения. Нередки специфические поражения бронхов. В самой туберкулеме могут выявляться участки распада.