Схемы назначения системных антимикотиков.

Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик – первый системный препарат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на дерматомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс. Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мг/кг/сут (в настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется). Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг добавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно, второй месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).

Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) – антимикотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с начала 90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в основном в отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается (клетка утрачивает способность расти и делиться – фунгистатический эффект), но повышается содержание сквалена в клетке, который экстрагирует липиды из мембраны, и липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану приводя клетку к гибели (фунгицидный эффект). Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластины в среднем через 7-8 недель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг.

Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во время еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг - 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг -125 мг/сут, более 40 кг -250 мг/сут. Назначается по укороченной схеме при поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12 недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6 недель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять укороченную схему терапии.

Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжеподобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента мембраны гриба, за счет подавления фермента 14a-демитилазы, зависимого от системы цитохрома P 450. Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мг/сут внутрь во время еды (всасывание ухудшается при пониженной кислотности, улучшается при приеме с пищей) до отрастания здоровых ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет на метоболизм стероидов в организме человека. Не применяется при лечении онихомикозов у детей.

Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении онихомикозов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает самым широким среди антимикотиков спектром действия.Эффективен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по механизму аналогичным с кетоконазолом. Проникает в ногтевую пластинку через матрикс и ногтевое ложе. При лечении онихомикозов может использоваться укороченная схема: по 200 мг/сут внутрь сразу после еды - в течение 2 месяцев при поражении ногтей кистей и в течение 3 месяцев – при поражении ногтей стоп. Особенности фармакокинетики препарата (итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения, попав в ноготь, итраконазол не возвращается в кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол назначается не постоянно, а только одну неделю месяца. Применяется взрослым доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва прием возобновляется. Рекомендуется проводить 2 пульса при поражении ногтей кистей и три пульса - при поражении ногтей стоп. После окончания лечения итраконазол сохраняется в ногтях до 6 - 9 месяцев. Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на метаболизм стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихомикозов не назначается.

Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)- препарат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году. Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг. Проникает в ноготь чарез ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это позволило применять препарат по схеме пульс-терапии: взрослым по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей из расчета 3-5 мг/кг в неделю, так как флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов грибов, и не оказывает побочного действия на синтез стероидов человека.