СМЕРТНОСТЬ ПО ПРИЧИНАМ

Количественные индикаторы уровня смертности и его динамики являются важным инструментом анализа демографической ситуации в стране. Однако одних только количественных показателей, хотя бы и предельно точных и не зависящих от демографической структуры населения, совершенно недостаточно для полной характеристики как самой смертности, так и общей социально-экономической ситуации, условий труда и жизни населения, его образа жизни, поведения, связанного со здоровьем и продолжительностью жизни, экологической и санитарно-гигиенической обстановки. Коэффициенты смертности и показатели таблиц смертности должны быть дополнены качественными показателями, характеризующими причины смерти, то, от чего умирают люди в том или ином возрасте.

Таблица 6.7

Интервальная продолжительность жизни в трудоспособном возрасте. Россия, 1997, мужчины

Иными словами, речь идет об анализе причин смерти, об анализе структуры смертности по причинам. Важность этого аспекта анализа смертности обусловлена тесной связью причин, от которых умирают люди, с условиями их жизни и труда, с уровнем развития здравоохранения, с общим уровнем социально экономического развития, наконец, с поведением самих людей, с их отношением к собственному здоровью, к жизни и смерти.

Под причинами смерти понимают болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая, вызвавшего травму со смертельным исходом, или насильственной смерти²⁰. Причина, по которой наступила смерть, устанавливается соответствующим медицинским органом или врачом. При этом современная статистика причин смерти основана на выделении одной, ведущей, или начальной причины смерти*.

Согласно современным правилам демографической и медицинской статистики, принятым в мире, начальная причина смерти устанавливается в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), регулярно начиная с 1893 г. разрабатываемой, пересматриваемой и утверждаемой соответствующими уполномоченными международными организациями*. В настоящее время в мире действует МКБ 10-го пересмотра, принятая в 1992 г.

• В нашей стране фрагментарная регистрация причин смерти началась в 1902 г. в некоторых городах на основе классификации, разработанной Обществом русских врачей им. Н.И. Пирогова. Регулярная же регистрация причин смерти была введена только в 1925 г. и тоже только в городах. Лишь с 1958 г. эта регистрация стала сплошной, охватив и сельскую местность²¹.

Наша страна, как всегда, шла «другим путем». Международная классификация болезней в практике нашей медицинской и демографической статистики никогда напрямую не применялась. До середины 60-х гг. прошлого века использовалась своя классификация причин смерти. Лишь с 1965 г. отечественная статистика стала учитывать причины смерти согласно их номенклатуре, основанной на МКБ 7-го пересмотра. До 1998 г. в России действовала краткая номенклатура причин смерти, основанная на МКБ 9-го пересмотра, утвержденная в 1981 г. и модифицированная в 1988 г. В табл. 6.8 приведены названия основных классов болезней и причин смерти, применявшихся

Таблица 6.8

Наименования классов причин смерти, принятых в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1975)

Первая МКБ была принята в 1893 г. Международным статистическим институтом по предложению французского статистика и демографа Ж. Бертильона (Бертийона). В настоящее время МКБ пересматривается и утверждается Всемирной организацией здравоохранения.

отечественной статистикой в указанный период. Всего в отечественной номенклатуре содержится 200 причин смерти, каждая из которых представляет собой объединение групп рубрик 9 МКБ (общее количество этих рубрик - 5600)²². В 1999 г. была введена в действие новая номенклатура болезней, основанная на МКБ 10-го пересмотра, что, по мнению некоторых авторов, сильно затруднило анализ смертности по причинам и сопоставление ее с данными прошлых лет²³.

Показателями смертности по причинам являются общие и повозрастные коэффициенты. Общие коэффициенты смертности по причинам смерти вычисляются как отношения чисел умерших от указанных причин смерти к среднегодовой численности наличного населения по текущей оценке

где CMR_i - общий коэффициент смертности от i-той причины; D_i - число умерших от этой причины; Р - среднегодовое население.

В отличие от общих коэффициентов смертности они рассчитаны, как видно из формулы, не на 1000 населения, а на 100 000 населения. Общие коэффициенты смертности по причинам смерти аддитивны, т. е. их можно складывать, поскольку в их знаменателе стоит одна и та же численность населения, а сумма умерших от всех причин, разумеется, равняется общему числу умерших.

Иначе говоря, сумма общих коэффициентов смертности по причинам смерти равна общему коэффициенту смертности

Общие коэффициенты смертности по основным классам причин смерти могут зависеть от различий в возрастном составе умерших. В связи с этим рассчитывают коэффициенты, стандартизованные по возрасту прямым способом, т.е. полученные для каждого класса причин смерти как средняя арифметическая из показателей для пятилетних возрастных групп, взвешенная по единой возрастной структуре. Эти стандартизованные коэффициенты смертности по причинам в настоящее время регулярно публикуются в Демографических ежегодниках РФ. При этом для их расчета Госкомстат РФ применяет так называемый Европейский стандарт возрастной структуры.

Повозрастные коэффициенты смертности по причинам смерти вычисляются аналогично общим как отношения чисел умерших от указанных причин смерти в возрастех лет к среднегодовой численности наличного населения данного возраста по текущей оценке

где ASMR_xⁱ - коэффициент смертности от i-той причины на возрастном интервале (x + n) лет_{; n}D_xⁱ - число лиц возраста (х + п) лет, умерших от i-той причины смерти; _n Р_х - среднегодовое население в возрасте (х + п) лет.

Коэффициенты смертности в трудоспособном возрасте по основным классам причин смерти вычисляются за один год как частное от деления числа умерших в трудоспособном возрасте от указанного класса причин смерти на среднегодовую численность лиц того же возраста.

Коэффициенты младенческой смертности по причинам смерти рассчитываются аналогично коэффициентам смертности от всех причин, но, в отличие от них, вычисляются не на 100 000 среднегодового населения, а на 10 000 родившихся.

В табл. 6.9 представлены официальные данные Госкомстата РФ о динамике смертности по причинам в нашей стране в 60- 90-е гг. Как видно из приведенных в таблице данных и как уже было показано выше, в последнюю треть прошлого века динамика смертности в нашей стране была весьма негативной: за исключением краткого периода в середине 80-х гг. и второй половины 90-х гг. общая смертность как мужчин, так и женщин росла. При этом смертность от различных классов причин изменялась неодинаковым образом. Смертность от инфекционных и паразитарных болезней и у мужчин, и у женщин в общем и целом снижалась. Стандартизованный коэффициент смертности от этих причин с 1965 по 1998 г. снизился у мужчин практически вдвое, а у женщин - более чем в три раза, что маскирует, однако, ее рост в 90-е гг., благодаря которому величина этого коэффициента в настоящее время выше, чем в конце 80-х гг. В то же время смертность от новообразований, болезней органов кровообращения, а также от несчастных случаев, отравлений и травм до середины 90-х гг. неуклонно росла, особенно у мужчин, достигнув своего пика в 1993-1994 гг.

Такая динамика смертности в указанный период, особенно же в 90-е гг., обусловила резкое снижение показателя средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного, как это было показано выше. При этом основной вклад в это снижение внесли так называемые «внешние» причины смерти, т. е. несчастные случаи, отравления и травмы. Этим первая половина 90-х гг. резко отличается от предшествующего периода 60-80 гг., когда ведущую роль в снижении средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного играли болезни органов кровообращения, а также новообразования, особенно рак легкого²⁴.

Популярное в политических кругах и в средствах массовой информации представление о том, что повышение смертности было вызвано массовым обеднением населения России, не нашло прямого подтверждения. Действительно, если бы абсолютная бедность была причиной повышения смертности, то в первую очередь пострадали бы наиболее уязвимые и экономически зависимые группы населения - дети и старики... Однако в реальности повышение смертности было максимальным среди лиц трудоспособного возраста (наиболее активных и состоятельных экономически), а детская смертность и смертность среди престарелых изменилась мало. [...] Можно утверждать, что весьма значительная (видимо, преобладающая) часть прироста смертности в начале 90-х гг. была обусловлена стремительным ростом потребления алкоголя и полной ликвидацией того позитивного наследия (в виде необычайно низкой смертности) во второй половине 80-х гг., которое досталось России после антиалкогольной кампании. [...] На основании имеющихся фактов можно с большой долей вероятности утверждать, что падение и последующий рост потребления алкоголя создали главные условия, приведшие к колоссальным колебаниям смертности после 1984 г. Конечно, нельзя абсолютизировать «алкогольный» фактор в качестве единственного фактора снижения и роста смертности в 1985-/995 гг., тем более выдавать его за единственного виновника высокой смертности в России.

Policies for the Control of the Transition's Mortality Crisis. UNDP. Project № RUS/98/G53. Руководители В. В. Школьников, В. В. Червяков. М., 2000. Цит. по: Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. 2000. М., 2000. С. 6-5-66.

Таблица 6.9 Динамика стандартизованных коэффициентов смертности по причинам в России, %²⁵

Особенностью этих классов причин смерти является то, что они, может быть, сильнее, чем другие, зависят от условий жизни населения, от его образа жизни, в большей мере определяются поведенческими факторами, отношением людей к своему здоровью, вообще к жизни и смерти. И совершенно не случайно, что смертность от указанных трех классов причин достигла своего пика, как сказано, именно в середине 90-х гг., когда социально-экономический кризис в нашей стране достиг своего апогея и когда в своем негативном влиянии на здоровье населения и продолжительность жизни сошлись и падение уровня жизни огромной части населения России, и утрата многими людьми жизненных ориентиров, и деградация системы здравоохранения, ставшей к тому же малодоступной из-за отказа от ее бюджетного финансирования. Роль последнего из перечисленных выше факторов можно подтвердить фактом быстрого роста смертности от хронических болезней, удельный вес которых в общем числе случаев смерти невелик. Имеются в виду туберкулез, эпилепсия, сахарный диабет, цирроз печени, болезни поджелудочной железы.

Этот рост, по мнению авторов доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2000 г., можно объяснить только повышением летальности среди хроников, чья жизнь непосредственно зависит от того, как функционирует система здравоохранения и как они обеспечены лекарствами. При этом, по их словам, если прежде (до 1992 г.) «всеобщим бедствием» было отсутствие лекарств, то теперь люди отказываются от их приобретения не только потому, что дороговизна сделала их недоступными для очень и очень многих, но и потому, что «в населении за десятилетия сложилась устойчивая убежденность, что лекарства и медицинские услуги вообще должны быть дешевы или бесплатны»²⁶.

Как только экономическая ситуация в стране стала улучшаться (напомню, что речь идет о периоде 1995-1998 гг.), как только стали проявляться положительные изменения в уровне жизни населения, а также признаки его адаптации к новым условиям рыночной экономики, так сразу же возникли позитивные тенденции и в динамике смертности и продолжительности жизни. Смертность от всех основных причин, как видно из табл. 6.9, уменьшилась, но наиболее заметным было снижение от болезней системы кровообращения, новообразований, несчастных случаев, отравлений и травм. Это привело к некоторому росту средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного. Анализ повозрастных коэффициентов смертности по причинам показывает, что на рост средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного наибольшее влияние оказало снижение смертности от «внешних» причин в возрастах от 25 до 55 лет и от болезней системы кровообращения в возрасте 50-70 лет.

Обращает на себя внимание, что 80% всей смертности у мужчин и 82% у женщин приходится всего на три класса причин смерти из 17. Это болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи, отравления и травмы. Следует заметить, что все эти причины в большой степени носят «поведенческий» характер, обусловлены в значительной степени образом жизни людей, отношением людей к своему здоровью, их самосохранителъным поведением... Здоровье и продолжительность жизни все в большей степени по сравнению с прошлыми эпохами начинает зависеть от воли и усилий самого человека, отдельной личности. Поэтому возрастает роль общественных наук, в частности социологии и психологии, особенно социальной психологии, в борьбе за увеличение средней продолжительности жизни народа.

Борисов В.А. Демография: Учебник для вузов. М., 1999. С. 227-228.

Как пишут авторы Седьмого ежегодного демографического доклада, «речь идет о тех же возрастах и причинах смерти, которые внесли наибольший вклад в повышение смертности начала 90-х годов»²⁷.

По мнению некоторых специалистов, колебания уровня смертности за полтора десятилетия с 1984 по 1998 г. погасили друг друга и рост смертности в 90-е гг. «является артефактом». Основанием для такого вывода является сравнение реального и гипотетического (при предположении, что повозрастные коэффициенты смертности 1979 г. постоянны для периода 1979-1999 гг.) чисел смертей за все это двадцатилетие. Разница между ними составляет всего 0.8%²⁸. Однако поверить в то, что повышение смертности в начале 90-х гг. - это «артефакт», мешает то, что, как показывает наша недавняя история, авторы, о которых идет речь, практически всегда склонялись к «оптимистическим» оценкам демографической ситуации в стране, видимо, стремясь не очень-то огорчать «властей предержащих». Думается все же, что динамика смертности в нашей стране в последнее десятилетие и есть та демографическая цена, которую наша страна, российский народ заплатили за непродуманный, мягко говоря, ход совершенно необходимых и даже насущных социально-экономических реформ.

Таблица 6.10

Рост смертности от некоторых причин в 1998-1999 гг. в Российской Федерации Стандартизованные коэффициенты смертности на 100 000 человек²⁹

Приятно, конечно, утешаться мыслями о «компенсаторном характере» динамики смертности в нашей стране или о том, что в России уже много десятилетий длится «затяжной кризис смертности», но факт остается фактом: первая половина последнего десятилетия прошлого века действительно продемонстрировала беспрецедентное, невиданное в мирное время повышение смертности и падение средней ожидаемой продолжительности жизни.

И показатели смертности (общей и по причинам) за 1999 г. подтверждают, что успокаиваться пока еще рано. Средняя ожидаемая продолжительность жизни новорожденного вновь снизилась.

Приведенную в табл. 6.10 картину можно рассматривать как демографическую цену дефолта 17 августа 1998 г., как бы некоторые авторы этого ни отрицали. Тот факт, что, по данным авторов Доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2000 г., 75% снижения средней ожидаемой продолжительности жизни новорожденного обусловлено ростом смертности в трудоспособных возрастах, причем практически две трети этого снижения обусловлены теми же причинами поведенческого характера, о которых шла речь выше³⁰, говорит о том, что дефолт сыграл роль спускового крючка в развитии стрессов и шоковых состояний, выход из которых многие искали в алкоголе, наркотиках и других видах девиантного поведения, но так и не нашли.

Наиболее трагичным является положение с мужской смертностью и продолжительностью жизни. На протяжении многих лет в нашей стране (сперва в СССР, а теперь и в России) наблюдается самый большой в мире разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин. Например, если в 1997 г. для всего населения земного шара этот разрыв составлял 4,2 года в пользу женщин, то в России он был равен 12,2 года (минимальным в том же году этот разрыв был в Бангладеш - 0,1 года, в Непале и на Мальдивских островах продолжительность жизни мужчин была больше, чем женщин: соответственно 0,5 и 2,4 года)³¹. Своего максимума (13,5 года) разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин достиг в 1994 г., наиболее критическом с точки зрения смертности, как, впрочем, и во многих других отношениях. В 1999 г. этот разрыв равнялся 12,6 года.

Уже из табл. 6.10 видно, что решающую роль в мужской сверхсмертности играют причины смерти, имеющие именно поведенческий характер. Оценить эту роль более содержательно позволяют данные табл. 6.11, в которой показаны отличия про должительности жизни российских мужчин от стран с той же продолжительностью жизни женщин.

Как видно из табл. 6.11, за последнюю треть XX в. отставание России по продолжительности жизни мужчин от стран с такой же продолжительностью жизни женщин увеличилось на 4,15 года, или почти в 2,4 раза. При этом основным фактором этого явилась смертность от болезней системы кровообращения (рост на 2,77 года, или более чем в 25 раз), несчастных случаев, отравлений и травм (рост на 2,28 года, или более чем в 2,2 раза). Эти причины, как уже не раз говорилось выше, связаны с поведением, с отношением людей к собственному здоровью и продолжительности жизни, которые у мужчин являются более антиэкзистенциальными, более разрушительными, чем у женщин. И не только в силу особенностей социальных ролей мужчин, но и с тем, что мужчины гораздо в большей мере, чем женщины, являются и становятся жертвами стрессов и дезадаптации и гораздо более склонны прибегать к антивитальным способам выхода из них. Не случайно, что более 80% различий в продолжительности жизни российских мужчин по сравнению со странами с аналогичной продолжительностью жизни женщин связаны со сверхсмертностью в трудоспособных возрастах³³.

Таблица 6.11

Отличие продолжительности жизни мужчин в России от стран с той же продолжительностью жизни женщин³²