Бронхоальвеолярныйлаваж.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИЛФ являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно-обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИЛФ.

При рентгенологическом исследовании легких на ранних этапах обнаруживается усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Эти изменения чаще ло­кализуются на периферии базальных отделов легких. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изме­нения становятся все более выраженными, распрост­раняясь без четкой границы в апикальном и центральном на­правлениях. Появление на рентгенограммах небольших участ­ков просветления свидетельствует об образовании кистозных полостей. На заключительных этапах болезни при рентгеноло­гическом исследовании выявляются просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре - переход в ячеистое легкое. Изменения в паренхиме легких сопровождаются значительным ограничением подвижности куполов диафрагмы и высоким их стоянием, что некоторыми авторами счи­тается одним из характерных (но не патогномоничных) рент­генологических признаков ИЛФ (рис. 6-2, 6-3). Локализация поражений может быть самой различной: в нижних легочных полях, в средних, иногда в верхних участках легких. У большинства больных поражение легких симметричное. Рис. 6-2. Типичная рентгенографическая картина ИЛФ. Двусторонние изменения в нижних отделах легких. Рис. 6-3. Типичная рентгенологическая картина ИФЛ: двустороннее поражение, признаки легочной гипертензии. КТВР (компьютерная томография высокого разрешения). Более ценную информацию можно получить при помощи КТВР (high-resolution computed tomography). Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу "матового стекла" (не более 30% от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок. Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы. Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВР-паттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИЛФ. КТВР позволяет исключить другие ИЗЛ, имеющие сходную клиническую картину: хронический гиперчувствительный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие "сотовых" изменений, преимущественное поражение верхних и средних отделов легких), асбестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза), ДИП (протяженные изменения по типу "матового стекла"). КТВР-признаки отражают морфологические признаки фиброзирующего альвеолита: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн "матового стекла" клеточной инфильтрации. Показания к хирургической биопсии лёгких у больных с ИЗЛ: - клиническая картина, не типичная для ИЛФ; - возраст менее 50 лет; - системные признаки заболевания; - рентгенологическая картина, не характерная для ИЛФ; - «нормальная» рентгенологическая картина; - быстрое прогрессирование заболевания; - рецидивирующие пневмотораксы; - польза от правильного диагноза превышает риск хирургической манипуляции. Открытая биопсия легких является "золотым" диагностическим стандартомпри ИЛФ и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ). Трансторакальная пункционная биопсия противопоказанапри легочной гипертензии, вы­раженной дыхательной и сердечной недостаточности. Дифференциальная диагностика ИФА проводится со следующими заболевания­ми: экзогенным аллергическим альвеолитом, токсическим фиброзирующим альвеолитом,острой двусторонней пневмонией; саркоидозом легких II-III стадии,гематогенно-диссеминиро ванным туберкулезом легких, поражением легких при дифферинциальных болезнях соединительной ткани, таких как системная крас­ная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит; рако­вым лимфангитом; бронхиоло-альвеолярным раком, идиопатическим гемосидерозом легких,синдромом Гудпасчера,альвео­лярным протеинозом легких, лейомиоматозом, гистиоцитозом X, пневмокониозами и пневмомикозами. Лечение. Противовоспалительная терапия. Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики): монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000). Кортикостероиды(преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону) 0,5 мг/кг "тощей" массы тела в сутки в течение 4 нед.; 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 недель. Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день плюс Азатиоприн 2–3 мг/кг "тощей" массы тела в сутки Максимальная доза 150 мг в сутки. Начальная доза составляет 25–50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы или Циклофосфамид 2 мг/кг "тощей" массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки. Начальная доза составляет 25–50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы Терапия проводится как минимум в течение 6 месяцев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями. Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии. Основой медикаментозной терапии ИЛФ по-прежнему оста­ются таблетированные ГКС. Обычно начальная суточная доза преднизолона составляет 1,0 мг/кг иде­ального веса/сутки (максимум до 80 мг/с). Чаще всего всю суточную дозу назначают в один приём, после завтрака. Через 4 недели проводится оценка пере­носимости такой терапии. Критерии оценки эффективности терапии при ИЛФ представлены в таблице 6-3. Если произошло улучшение или стабилизация функ­циональных показателей, то в течение последующих трёх месяцев суточную дозу преднизолона уменьшают до 0,5 мг/(кг х сут). В течение дальнейших 6 месяцев при улучшении или стабилизации течения заболевания дозу преднизолона постепен­но уменьшают до 0,25 мг/(кг х сут). При отсутствии ответа на ГКС – добавление азатиоприна. Наиболее частые побочные эффекты – повы­шение веса, кожные изменения, раздражительность, артериальная гипертензия, кушингоид, гипергликемия, катаракта, глаукома, тревога, депрессия, остеопороз, миопатия. Соотношение «польза/риск» при назначении преднизолона боль­ным ИЛФ смещено в пользу риска при возрасте старше 70 лет, ожирении (ИМТ >35 кг/м2), остеопорозе, сахарном диабете.   Таблица 6-3 Оценка ответа на терапию у больных с идиопатическим лёгочным фиброзом   Улучшение Стабилизация Ухудшение Симптомы ↓ одышки и кашля Нет изменений ↑ одышки и кашля Rh-графия и КТ ↓ изменений Нет изменений ↑ изменений ЖЁЛ ↑>10% Изменения ±10% ↓>10% DLoo ↑>15% Изменения ±15% ↓>15% АаРО2 ↓>10 мм рт.ст. Изменения ±10 мм рт.ст. ↑>10 мм рт.ст. Примечание.Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009.

Антифиброзная терапия.

Альтернативный подход, сфокусированного на сниже­нии избыточной депозиции матрикса (коллагена) в лёгких или ускорению распада коллагена. К числу антифиброзных препаратов относятся D-пеницилламин, кол­хицин, интерферон-γ-lb, пирфенидон.

D-пеницилламинредко блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию. Препарат, как правило, более эффективен при лечении интерстициальных пнев­моний на фоне СЗСТ. В настоящее время D-пеницилламин применяют довольно редко, так как препарат обладает серьёзными побочными эффектами (в том числе нефротический синдром). терапия больных ИЛФ комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотера­пии преднизолоном(В Selman и соавт).

Колхицинспособен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать мигра­цию и пролиферацию фибробластов. Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). Побочные эффекты: диарея, миопатия.

Интерферон-γ-1b подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста β (TGF-β): 200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) в течение года. Основными побочными эффектами интерферона являются ознобы, лихорадка и мышечные боли.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон(в дозе до 3,6 г/сут). Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов, снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса и ингибирует эффекты TGF-β.