Лечебная физическая культура

Лечебная физкультура является одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этиологии с многообразными клиническими синдромами.

Основные понятия о сущности влияния средств ЛФК на различные системы и органы больного базируются на следующих положениях:

• стимулирующее влияние средств ЛФК на больного осу­
ществляется основным рефлекторным механизмом; это
влияние складывается из тренирующего и трофического;

• любая рефлекторная реакция начинается с раздражения
рецептора; основным регулятором при мышечной работе
является проприоцепция (кинестезия); вызываемые ею
моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную,
так и условнорефлекторную природу;

• нормализация деятельности различных органов и систем
зависит в большей степени от их нейрорегуляторного
аппарата, т.е. вегетативных нервных центров. Однако
состояние последних определяется влияниями моторного
анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции
вегетативных функций при мышечной деятельности.

Высокая пластичность ЦНС больного позволяет путем систематических занятий ЛФК (физические упражнения, массаж и др.) выработать новый динамический стереотип, обуслов­ливающий точность и координацию ответных реакций основ­ных систем организма, а также значительную их экономизацию. В оценке терапевтического действия средств ЛФК должна учитываться их способность нормализующего воздействия на нарушенное тормозно-возбудительное отношение корковых процессов и восстановление их динамического равновесия.

Из средств ЛФК в основном используются лечение (коррекция) положением, ЛГ, массаж. Эти средства необходимы как для растормаживания, истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений. Лечение положением и массаж (как более простые средства) преследуют преимущественно восстановительные цели, а ЛГ — метод достаточно сложный и многогранный — используется для тех и других целей в зависимости от конкретной постановки задачи [Найдин В.Л., 1990].

Лечение положением — это специальное положение туловища и конечностей больного, предупреждающее развитие мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах, улуч­шающее периферическое кровообращение (трофику тканей), при котором обеспечивается оптимальное среднефизио-логическое состояние суставов и паретичных мышц, что способствует более раннему восстановлению активных движений.

Условно выделяют два вида лечения положением: а) локаль­ного (для сегментов конечностей, конечностей в целом, мышечных групп) и б) общего характера (для туловища и конечностей в целом). Например, при лечении нижней конечности вдоль наружной стороны пораженной ноги укла­дывают длинный валик (ватно-марлевый, утяжеленный песком)

Рис. 6.1. Лечение положением.

а — общего характера; б — локального характера — натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (по В.Л.Найдину).

или помещают ногу в специальную шину (противоротаци-онную), чтобы ограничить наружную ротацию бедра. В случае вялых параличей и парезов в лечении положением пре­дусматривается такое среднефизиологическое расположение конечностей, при котором ослабленные мышцы не испыты­вают излишнего растяжения, а суставы не подвергаются деформации.

Увеличение спастичности или ригидности мышц, наличие гипостатических отеков, жалобы на боли, онемение, а также появление тугоподвижности свидетельствуют о чрезмерности растяжения или неправильности фиксации, а также о пере­дозировке растяжения мышц по времени. Рекомендуется применять лечение положением в течение дня в несколько

сеансов, чередуя их с физическими упражнениями, массажем и физиотерапевтическими процедурами.

К лечению положением общего характера следует отнести в первую очередь один из наиболее эффективных методов общей активизации больных, который заключается в лечебно-бытовых манипуляциях на специальном столе (рис.6.1). Подобный вид лечения по сути является непосредственным переходом к ЛГ. Постепенно увеличивая во время занятий ЛГ угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и вестибулярную системы больного (В.П.Найдин).

Лечебная гимнастика. По характеру воздействия на организм больного следует условно выделить общеукрепляющую и специальную ЛГ.

Общеукрепляющая ЛГ'в зависимости от конкретной ситуации может проводиться в целях создания функционального двига­тельного базиса в случаях клинического проявления двигательных нарушений и общего воздействия на важнейшие системы организма. Она создает основу для лечения парезов и атаксий, способствует общему оздоровлению больного.

Показаниями к назначению общеукрепляющей ЛГ являются длительная обездвиженность больного, различные вегето-соматические нарушения, отсутствие преморбидной физической тренированности. Подбор физических упражнений определяется характером поражения, интенсивностью мышечного восста­новления и стадией заболевания. При этом необходимо использовать активные движения как наиболее полноценные стимуляторы нервно-мышечного аппарата.

Основные физические упражнения:

• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего
укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия
на паретичную мускулатуру);

• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с
вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения спо­
собствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их
антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;

• активные движения здоровых и пораженных конечностей. При
невозможности произвести активные упражнения используется
волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мус­
кулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц
здоровых конечностей (изометрические упражнения) для
рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;

• элементарные активные движения из облегченных исходных
положений, без преодоления тяжести конечности;

• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно
работающей мускулатуры или перевоспитания определенных
групп мышц после нейрохирургических вмешательств;

• активные упражнения в водной среде;

• активные упражнения со свободными маховыми движениями,
без силового напряжения: а) содружественные (одновременно
со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно
для паретичных мышечных групп);

• упражнения с возрастающим напряжением;

• упражнения на развитие координации движений и функции
опоры;

• оптимальные исходные положения для получения максимальной
амплитуды движений как здоровой, так и паретичной конечности.

Всем больным с парезами и параличами рекомендуются упражнения для симметричных мышц непораженной конечности. И.М.Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесным анатомо-физио-логическим связям в спинном мозге трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противо­положной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроиз­вольное сокращение.

Для наглядного представления о том, какие физические упражнения показаны при различных формах пареза, приводится схема, разработанная С.И.Уаровой-Якобсон и В.Н.Мошковым (табл.6.1).

Продолжение табл. 6.1

Таблица 6.1. Физические упражнения при различных формахпареза

!76

Специальная ЛГ предусматривает использование различных физических упражнений по восстановлению (растормаживанию) нарушенных и компенсации (замещению) утраченных двига­тельных функций.

Восстановление отдельных компонентов двигательного акта. Формирование двигательного навыка является многосту­пенчатым процессом. От элементарных умений, составляющих основу целесообразной двигательной деятельности человека и ставших в результате неоднократного повторения навыками, осуществляется переход к синтезированию ряда навыков в умения более высокого порядка. Это осуществляется через отрицание элементарного владения навыком и более совер­шенным умением. Навык в этой многоярусной системе произвольных движений есть не что иное, как освоенное умение решать тот или иной вид двигательных задач.

Согласно представлениям Н.А.Бернштейна, появление автоматизмов завершает первую фазу формирования навыка. Для этой фазы характерны установление ведущего уровня построения движения, определение двигательного состава,

необходимых коррекций и автоматизации их переключения в низовые уровни. Вторая фаза характеризуется стандар­тизацией двигательного состава, стабилизацией (устойчивостью против действия сбивающих факторов), согласованностью координационных элементов навыка. На стадии стабилизации навыка внешние, случайные раздражители не оказывают на него разрушающего действия. На качестве выполнения упражнений не сказывается и усложнение двигательной ситуации. Только длительное изменение условий среды или специальное разру­шение двигательной структуры вследствие изменения сложив­шихся представлений о технике выполнения упражнений может существенно изменить двигательный навык или отдельные его элементы. Это в известной степени относится и к исправлению ошибок в движении. Если ошибка стала составной частью заученного движения, для ее исправления потребуется много времени. В ряде случаев образование нового двигательного навыка происходит быстрее, чем исправление ошибки в нем. В методике ЛГ необходимо предусмотреть следующее:

• в первую очередь больные должны обучаться специальным
приемам активного расслабления мышц (начиная с
расслабления мышц здоровых, а затем и паретичных ко­
нечностей); легче других поддаются расслаблению мышцы
антагонистических групп, так как здесь на помощь
произвольному расслаблению приходит физиологическое
реципрокное уменьшение мышечной активности во время
напряжения мышцы противоположной группы (например,
при произвольном напряжении двуглавой мышцы плеча
легко достигается необходимое расслабление ее антаго­
ниста — трехглавой мышцы);

• затем переходят к группе упражнений, при которых
больной способен дозированно и дифференцированно
напрягать мышечные группы и отдельные мышцы с
постепенным увеличением их силы;

• одновременно с овладением дозировкой мышечных усилий
проводят восстановление способности к дифференци­
рованным напряжениям отдельных мышечных групп и к
дифференцировке амплитуд движения. Упражнения в этой
группе состоят из трех разделов (В.Л.Найдин): а) по
аналогии с дифференцированным расслаблением проводят­
ся реедукация, а затем активное напряжение мышечных
групп как в изометрическом, так и в изотоническом режиме
с соответствующим движением в суставах; при этом строго
подбирается плоскость движения и соблюдаются способы
облегчения движений, чтобы активные упражнения были
исключительно адекватны двигательным возможностям

больного. Напряжения чередуются с расслаблением мышц; б) больные тренируются в определении пассивно при­данного методистом положения сегмента конечности. Вначале они определяют лишь грубые параметры пере­мещения — вверх, вниз, в сторону; затем определяется полнота амплитуды; в) включаются активные движения сегментов паретичной конечности с произвольным выпол­нением заданной амплитуды; следует при этом помнить, что чем больше объем произвольного движения прибли­жается к предельному для данного сустава, тем более значительным становится уменьшение точности такого движения. Движения предельной амплитуды, проводимые длительно, также ухудшают точность дифференцировки амплитуды (А.НЛеонтьев);

• тонкая дозировка мышечного усилия, дифференцирование
амплитуды движения, минимальные напряжения не могут
осуществляться без временного фактора и в первую очередь
без учета оптимальной скорости движения или скорости
развития усилия, поэтому больные учатся оценивать
временные параметры своих действий, произвольно
изменять скорость двигательного акта на разных этапах его
выполнения;

• восстановление простых содружественных движений.

Восстановление двигательных навыков. В процессе восстановления двигательных навыков программируется весь сложный двигательный акт, однако больной вначале осваивает лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения, затем обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, т.е. устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями. Только вслед за этим он начинает обучаться воспроизведению «рисунка» двигательного акта в целом. После длительной тренировки и выполнения всей развернутой схемы движения происходят постепенная его автоматизация, «свертывание», приближение к первоначальному виду.

Усиление проприоцепции. Значительная роль в восстановлении двигательных функций отводится направленному усилению проприоцепции на всех этапах восстановительного лечения. Оно осуществляется в основном двумя путями: 1) направление, при котором для активации паретичных мышц вводят «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения — система ЛГ, известная как система Кэбота [Kabat H., 1953]; 2) исполь-чование в специальной ЛГ так называемых рефлекторных механизмов движения, т.е. рефлексов, исходящих из рецепторов с периферии.

«Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов, рефлексов.

Максимальное сопротивление движению практически может быть использовано в следующих приемах:

• сопротивление, оказываемое руками врача. Это сопротив­
ление не постоянно и меняется по всему объему во время
сокращения мышц. Оказывая сопротивление, врач «застав­
ляет работать мышцы» пациента на протяжении всего
движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом
режиме;

• чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное
сопротивление», упражняемый отдел конечности (напри­
мер, плечо) движется до определенной точки движения.
Затем врач, увеличивая сопротивление, препятствует
дальнейшему движению. Пациента просят удержать этот
сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая
сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц
в изометрическом режиме работы (экспозиция 2—3 с),
после чего, уменьшая сопротивление, просят пациента
продолжать движение. Таким образом, изометрическая
работа переходит в изотоническую;

• повторение сокращений мышц: произвольное сокращение
мышц продолжается до наступления усталости. Чередование
типов мышечной работы проводится несколько раз на
протяжении всего движения.

Быстрое изменение направления движения, называемое реверсией, можно осуществлять в различных вариантах — как при полной амплитуде движений в суставе, так и в отдельных ее частях. При медленной реверсии мышц-антагонистов дви­жение с сопротивлением в сторону их сокращения производится медленно, а затем сразу переходят к движениям с сопро­тивлением паретичных мышц. При этом используется послед­ствие стимулирующего проприоцептивного эффекта, так как благодаря напряжению антагонистов увеличивается возбуди­мость двигательных клеток спинного мозга, иннервирующих и паретичные мышцы.

Комплексные двигательные акты осуществляются совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом тренируются не отдельные сокращающиеся мышцы или мышца, а значительные мышечные регионы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для пациента.

Рис. 6.2. Комплексный двигательный акт.

а — первая диагональ верхней конечности; б — завершение движения;

и — вторая диагональ верхней конечности.

Комплексные движения выполняются по всем трем осям: сгибание и разгибание, приведение и отведение, внутреннее и наружное вращение в различных комбинациях по двум основным диагональным плоскостям. Движения по направлению к голове считаются сгибанием (по характеру движений в плечевом и газобедренном суставе), движения вниз и кзади от головы — разгибанием, к средней линии — приведением, от средней линии — отведением.

В первой диагональной плоскости конечность двигается к голове (вверх) и к средней линии (сгибание-приведение), а в обратном направлении — вниз и кнаружи (разгибание-отведение). Во второй диагональной плоскости конечность направляют вверх и кнаружи (сгибание-отведение), в обратном направлении — вниз и кнутри (разгибание-приведение).

Сгибание-приведение сочетается с наружным вращением и супинацией, разгибание-отведение — с внутренней ротацией и пронацией (рис. 6.2).

Упражнения начинают выполнять с дистальных отделов конечностей, используя преодолевающую, уступающую и удерживающую силы мыщд. Допустимы движения (в одну и противоположную сторону) в двух суставах (например, в плечевом и локтевом, тазобедренном и коленном). Разрешаются повороты головы в сторону движения.

Рефлекторное возбуждение используется для облегчения волевой нейромускулярной реакции. Рефлекторные стимулы должны быть слабыми, а произвольный компонент реакции настолько сильным, насколько это возможно. Рефлекс можно стимулировать непрерывно, а произвольную реакцию — с попеременным сокращением и расслаблением.

Кроме простого рефлекса растяжения, могут быть исполь­зованы постуральные (позные) выпрямляющие рефлексы, шейно-тонические и вестибулярные рефлексы, регулирующие сидение и положение стоя.

Использование врожденных шейно-тонических рефлексов с применением дозированных поворотов и наклонов головы не только улучшает качество действия одной паретичной ко­нечности, но и нормализует синергические связи этой конеч­ности с другой, повышая степень согласованности их действий. При этом улучшается качество ходьбы. Применение реф­лекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления движения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных актов.

Рефлекторные упражнения способствуют уменьшению, например, одного из основных компонентов атаксии — не­своевременности включения в движение, когда запаздывание или слишком раннее начало движения нарушает целостность двигательного акта. Кроме того, эти упражнения оказываются эффективными, если они направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Они показаны как дополнение к идеомоторным упражнениям, заимствованным из травматолого-ортопедической практики, в тех случаях, когда суставы конечности фиксированы гипсовой повязкой, функционально неподвижны.

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения больного (табл.6.2).

Таблица 6.2. Восстановительное лечение [по Найдину В.Л., 1989]