ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологи­ческим особенностям значительно отличается от остальных че­репных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинно­мозговым нервам.

Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основа­нии мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chiasma nervorum opticorum. Пере­крест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от но­совых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от на­ружных или височных половин проходят хиазму неперекре­щенными (рис. 39). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в опре­деленных участках попереч­ного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчаток идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних по­лей сетчаток — в нижних отде­лах. Это имеет значение для уточнения «хода» процесса, распространяющегося на зри­тельные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при пора­жении всегда выпадают поля зрения, противоположные вы­павшему полю сетчатки. В результате тех особенностей пере­креста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз (рис. 39): например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сет­чатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Рис. 39. Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания под­нимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.

В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).

Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раз­дражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра (рис. 55, VIII) и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus и gyrus Hngualis), а также в глубину шпорной борозды (см. рис. 66). Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и кор­ковые территории в области шпорной борозды (fissurae calca­rinae) связаны, с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же сто­роны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).

В передних буграх четверохолмия заканчиваются так назы­ваемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представ­ляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает со­дружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от кле­ток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; по­следний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae (см. рис. 39). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанав­ливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва на­ступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза сужи­вается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва насту­пают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).

При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсто­ронняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухо­лях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпа­дает правое, в другом — левое поле зрения; рис. 40).

Рис. 40. Битемпоральная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Рис. 41. Биназальная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

При повреждении только наружных углов хиазмы (напри­мер, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височ­ные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноимен­ная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внут­ренних полей зрения (рис. 41).

Значительно чаще встречаются так называемые одноимен­ные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при по­ражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.

Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах прово­дятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При пере­рыве здесь возникает одноименная гемианопсия противополож­ных полей зрения; например, при поражении слева — правосто­ронняя одноименная гемианопсия и т.д. (см. рис. 42).

Рис. 42. Правосторонняя одноименная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, ка­залось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкорко­вого зрительного центра и 2) капсулы (radiato optica) или коры (fissura calcarina). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие:

Трактусовая гемианопсия:

1) простая атрофия зрительных нервов;

2) гемианопическая реакция зрачков[23];

3) при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асим­метрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия:

1) атрофии зрительных нервов нет;

2) гемианопической реакции зрачков нет;

3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асим­метрии она нерезко выражена (Е.Ж. Трон).

При неполном поражении корковой проекционной зритель­ной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при разрушении, допустим, левого cuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответст­венно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 43); при очаге в области правого gyrus lingualis выпа­дают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.[24]

В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей ниже fissurae calrcarinae, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоих cuneus) или верхние (gyri linguales) гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не области fissurae calcarinae, а наружной поверхности за­тылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного ана­лизатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографиче­ские картины и т.д.

Рис. 43 Квадрантная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Ост­рота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром. Наличие гемианопсии может быть обнару­жено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит попо­лам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение паль­цем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не за­мечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) за­стойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

Рис. 44. Схема обонятельных путей.

I пара, n. olfactorius — чувствительный нерв. Как и в си­стеме зрительных путей, клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные бипо­лярные клетки разброса­ны в слизистой верхних отделов верхней ракови­ны и носовой перегород­ки. Аксоны названных кле­ток в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят в полость черепа через la­mina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчивают­ся в buibi olfactorii, кото­рые находятся на основа­нии мозга в передней че­репной ямке (см. рис. 22).

От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, во­локна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчи­ваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) (см. рис. 44).

Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от на­званных первичных центров к корковым проекционным терри­ториям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. (см. рис. 66).

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятель­ные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.

Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком ча­сто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными[25].

Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение ви­сочной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними при­падка корковой или джексоновской эпилепсии.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдель­ности. Резких раздражающих веществ, как, например, наша­тырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также ре­цепторами тройничного нерва.