ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИНДИФФЕРЕНТНЫМИ ДО ТОГО 7 страница

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпи­лепсии, встречаются в рамках симптоматологии особых состояний, характеризуются кратковременностью (длят­ся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психической травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых близких — матерей, де­тей, жены, в чем, видимо, сказывается ультрапарадок­сальная фаза), почти насильственной непреодолимо­стью. Однако, как указывает Д. С. Озерецковский, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в которых имеются агрессивные тенденции, ос­тается неперейденной.

Для больных эпидемическим энцефалитом характер­на элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих дви­гательных актах свои влечения, хотя сознают их неле­пость. Связь между влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях могут сопровождаться развити­ем навязчивых явлений. По Д. С. Озерецковскому, это чаще всего навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности отмечавшиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому, вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно легко могут возни­кать под действием психических травм.

ПСИХАСТЕНИЯ

Психастения (невроз) — заболевание, характеризующе­еся развитием реактивно обусловленных навязчивых со­стояний у лиц мыслительного типа (в понимании И. П. Павлова), обычно у психастеноидных психопа­тов1. Поэтому, как указывалось, она рассматривается нами как особая форма невроза навязчивых состояний. Основными чертами характера психастеноидных пси­хопатов (психастеников) П. Б. Ганнушкин считал нере­шительность, боязливость и постоянную склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свойственна повышенная со­вестливость, исполнительность, чрезвычайно развитое чувство долга. По Janet, для них характерно отсутствие решимости, волевой решительности, уверенности, склон­ность к сомнениям, беспокойству и страхам, неспособ­ность испытывать чувство в соответствии с данным положением, «ослабление функции реального»2,— рас­стройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и действия. В основе этого, по мнению Janet, лежит понижение «психического напряжения», вследст­вие чего высшие полноценные психические акты заме­няются иерархически более низкими. Отсюда утрата спо­собности воспринимать окружающее как реальное и за­мена логического мышления навязчивым, эмоций — па­тологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и сомнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера обла­дал великий французский писатель Эмиль Золя Романы его отли­чаются реализмом, умением тонко отразить окружающую действи­тельность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на своем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намечен­ное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не суметь публично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боялся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием «ин­стинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколь­ко раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, напри­мер несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру «3» считал «счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закры­вал глаза, желая убедиться, что он не умер

В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит, как указывалось при описании мы­слительного типа, слабость подкорки и первой сигналь­ной системы, а также патологическое преобладание вто­рой сигнальной системы над первой. Слабостью подкор­ки, по И. П. Павлову, объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к пассивно-оборонительным реакциям, так как «инстинкт осторож­ности, пассивно-оборонительный — самый детский мо­лочный инстинкт» не устраняется силой других инстинк-

тов и остается на всю жизнь. Отсюда склонность к фо­биям. Слабостью подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных психастенией чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, а также склонность к бесплодным и искаженным умство­ваниям.

Нерешительность этих больных, затруднения при вы­боре того или иного решения вследствие возникновения противоположных представлений объясняются тем, что «...ум психастеника,— как говорил И. П. Павлов1,— от­менил понятие противоположности... Итак, в основе пу­таницы противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или гипнотическое состояние. Раздражитель, падая на корковую клетку, вызывает в ней наряду с процессом возбуждения (непосильным для нее) и охранительное торможение, индуцирующее положительный процесс на противоположный пункт, ре­зультатом чего является одновременное возбуждение двух противоположных пунктов — амбивалентность, а в редком случае — негативизм».

Л. Б. Гаккель и С. Н. Давиденков подчеркивают, что для больных психастенией характерна инертность нерв­ных процессов. Отсюда склонность к возникновению пато­логически прочных условных связей и такие черты харак­тера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Л. Г. Иванов-Смоленский показал, что у больных психа­стенией наблюдается замедление времени простой реак­ции с увеличением амплитуды его колебаний, снижение процесса сосредоточения, понижение работоспособности и быстрое нарастание утомляемости.

В собственных исследованиях (1949) мы обнаружили у больных психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой. При быстрых частых пе­реключениях по сигналу с одного вида деятельности на другой у них легко возникала резкая вегетативная реак­ция и нарушалась способность продолжать работу. Больные отмечали появлявшуюся растерянность, неспо­собность собраться с мыслями, пустоту в голове, затор­моженность, вскоре исчезавшие. В основе этого лежит, по всей вероятности, перенапряжение подвижности нерв­ных процессов.

Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых состояний, протекающих наряду с указанными выше характерологическими особенностя­ми, свойственными психастеноидным психопатам.

На описании патогенеза и симптоматологии навязчи­вых состояний мы останавливались при рассмотрении невроза навязчивых состояний. Поэтому здесь укажем лишь на те особенности, которыми отличаются обе эти формы. В связи с тем, что невроз психастения разви­вается у психастеноидных психопатов, для нее характер­но следующее. Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивности. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела, когда переходил площадь, и у него появился страх площадей; показалось, что «со­мнительный человек» пил из стакана — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание,— возник страх «сойти с ума».

Во-вторых, навязчивости возникают часто во множест­венном числе, в то время как для невроза навязчивых состояний более характерен единичный характер навязчивостей (монотематичные навязчивые переживания, ко­торые могут длиться годами и обрастать вторичными «защитными ритуалами»). В случае, когда при психа­стении навязчивые явления легко поддаются устране­нию, они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей. В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заострением тревожно-мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сом­нений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои поступки.

Навязчивые состояния, в том числе криптогенные, как при психастении, так и при неврозе навязчивых состоя­ний всегда психогенно обусловлены. Характерные осо­бенности психастении отчетливо выступают в следую­щем наблюдении.

Больная М., 28 лет, математик. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляемая, с трудом переключающаяся с од­ного вида деятельности на другой Часто отмечала ощущение не­полноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению, «всегда лучше всего понимала то, что выражено слова­ми или формулами».

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года после замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее.

В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие легко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем воз­расте тонула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глубины); боится входить в воду даже у берега В 15 лет после напряженной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа, резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое заболевание, появился страх «сойти с ума», державшийся в течение полугода. В то же время появился страх заболеть бешенством после того, как собака схватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым чело­веком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего вре­мени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их, пока не появится 3X7=21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появ­ляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начинает считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно дома. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ранить ими ребенка. Сама больная отмечает, что возникновение страха во­ды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболеть бешенством ей вполне понятны. Появление же у нее страха загрязнения и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими со­бытиями своей жизни она их связать не может; возникли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее лично­сти, нелепыми, неприятными Больная с ними борется, но преодо­леть не может.

В данном случае невроз возник у психастеноидной личности. Больная скорее всего относится к слабому мыслительному типу, о чем свидетельствуют повышенная утомляемость, боязливость, ощущение неполноты жизни, слабость наглядно-образного и преобладание абстракт­но-логического мышления. Вместе с тем у нее отмеча­лась и недостаточная подвижность нервных процессов, о чем говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, а также наличие тревожно-мнительных черт характера.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют проявления, связанные с заострением ее характерологи­ческих особенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, когда больная много и напряженно работа­ла и была астенизирована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуве­ренности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, погашен ли свет и т. п.).

Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязливость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх «сойти с ума» и страх за­болеть бешенством, державшиеся одно время. Возник­новение их по механизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом за­болевании у знакомой привел к возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством по­явился после того, как собака схватила больную за юбку, объясняются повышенной склонностью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характерной для психастеноидных психопатов. Длительность фиксации условнорефлекторной связи между чувством страха, ис­пытанным больной, когда она тонула, и видом воды объясняется не только сверхсильным характером раз­дражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникнове­нию очень прочных условных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов должен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и зафиксировав­шийся на многие годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, т. е. те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительности больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоятельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого заболевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онаниз­мом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вред­но и не дозволено», но все же продолжала усиленно заниматься им до 12, а изредка до 16 лет, хотя и испы­тывала в связи с этим страх перед возможными по­следствиями и угрызения совести. Будучи сильно влюб­лена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротиче­ских фантазий несколько раз повторила онанистические акты, испытывая после этого мучительные угрызения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение процесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с действием тормозных условнорефлекторных раз­дражителей и их следов (представлений о том, что она­низм— это «грязно, недопустимо»), особенно усилив­шаяся в 16-летнем возрасте во время повышения поло­вого влечения, и привела к возникновению очага патологического инертного возбуждения, выразившегося в виде навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых пред­метах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась в этих фанта­зиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала поме­хой на пути к устройству личной жизни. Отсюда ожив­ление старого угасшего стереотипа, выразившегося в навязчивом страхе перед острыми предметами. Приве­денные выше предположения о механизме возникнове­ния страха загрязнения и страха острых предметов по­лучили свое подтверждение о том, что путем каузальной психотерапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характерологические особенности ее, а также страх воды (глубины) и страх темноты остались.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания выражается в затруднении выполне­ния той или иной повседневной функции вследствие на­вязчивого опасения неудачи. Основным, первичным яв­ляется тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным — сама невозможность ее выполне­ния. Отсюда, как нам кажется, правильнее всего счи­тать заболевание не особой, самостоятельной формой невроза, как полагал ряд авторов (Kraepelin, выделив­ший и описавший его в начале XX столетия, В. П. Оси­пов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, А. М. Свядощ, Е. А. Попов и др.), а лишь особым видом невроза на­вязчивых состояний. Особенностью данной формы явля­ется то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же рас­стройства этой функции усиливают опасения невозмож­ности ее выполнения, создавая «порочный круг».

Исходным пунктом для развития заболевания явля­ется нарушение функции, вызванное какой-либо причи­ной, например травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполне­нии этой функции начинают вызывать опасения невоз­можности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неуда­че при выполнении этой функции по механизму само­внушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нару­шения.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском. Болеют как мужчины, так и жен­щины. Чаще всего оно возникает у лиц со слабым типом нервной системы, но может наблюдаться и у лиц силь­ного типа, нервная система которых была ослаблена (астенизирована) действием тех или иных вредностей. Нередко заболевание возникает как у тревожно-мни­тельных, боязливых, так и у эмоционально-лабильных субъектов. Все, что способствует нарушению силы и подвижности нервных процессов, может предраспола­гать к данному заболеванию. Способствуют его возник­новению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушение питания, дли­тельное недосыпание и другие вредности.

Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения ка­кой-либо одной из повседневных функций (речи, ходь­бы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна). Нарушение речи может возникнуть, например, пос­ле неудачного публичного выступления, во время кото­рого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства — и при выступлении в лю­бых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например на экзамене. И дей­ствительно, при попытке выступления появляется чув­ство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реак­ция и заикание. Возникшая неудача способствует за­креплению нарушения и ведет к появлению еще большей неуверенности в успехе. Некоторые формы заика­ния, несомненно, относятся к неврозу ожидания.

Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нару­шению акта ходьбы. В отличие от больных с истериче­ской астазией-абазией больной не падает, когда его ста­вят на ноги, а, сделав несколько шагов, чувствует сла­бость и боли, препятствующие ходьбе, или начинает совершать этот акт с рядом ненужных содружествен­ных движений, неловко, неуклюже, с трудом. Он напря­женно старается пройти успешно и все более и более нарушает автоматизированный характер этого акта. В результате может возникнуть новый патологический навык, обнаруживающийся в виде нарушения походки. Сюда же, по мнению Kraepelin, должна быть отнесена описанная Moebius akinesia algera, при которой боль­ные жалуются на сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные движения. Речь и движения головой безболезненны. Боли не воз­никают, если больные лежат неподвижно. Из-за резких болей они годами остаются прикованными к постели.

Нарушение письма, возникшее, например, вследствие переутомления руки вынужденно быстрым или дли­тельным письмом, особенно в условиях резкого эмоцио­нального напряжения, или временное затруднение акта письма вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут оказаться источниками возникновения тревожного ожидания неудачи акта письма и привести к его нарушению. Последнее чаще все­го выражается в виде дезавтоматизации акта письма, в связи с чем нарушается его скорость и плавность письма и одновременно появляются судорожные добавочные движения или парестезии. Сюда же относятся некото­рые формы так называемого писчего спазма.

Аналогичным образом нарушение чтения в результате, например, перенесенной травмы черепа, постинфек­ционной астении, сосудистого расстройства или резкой близорукости может вызывать в дальнейшем при попыт­ке к нему мелькание в глазах, появление сетки или ту­мана перед глазами, светобоязни, боли в глазах, голов­ной боли, резкой слабости, ощущения жара и т. п. При нарушении способности игры на музыкальных инструментах вследствие невроза ожидания возникают излиш­ние движения пальцев рук, спазмы, мышечное напря­жение, мешающие движениям, а при игре на духовых инструментах, кроме того,— нарушение акта дыхания.

Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоции страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засы­пания. Характерно в этом отношении следующее наблю­дение М. Д. Танцюры.

Больной П., 48 лет, поступил в санаторий в 1956 г. с жалобами на бессонницу, которая длится 3 года. Начало заболевания связы­вает с периодом, когда ему пришлось много работать над диссерта­цией и он «силой воли» и возбуждающими медикаментами обрывал сонное состояние, чтобы работать ночами.

Познакомившись с литературой о том, как человеку необходим сон и к чему приводит его отсутствие, больной решил, что уже при­чинил себе зло, и поэтому твердо решил спать. Мысль, что надо спать, не давала ему покоя. «Бессонница — это смерть моя»,— гово­рил больной. Поэтому, укладываясь спать, он усиленно думал о сне, считал по тысячам, внушал себе: «Я буду спать» и целые ночи не спал. Когда принимал снотворное, то контролировал свои ощу­щения, подстерегал начало сна и до утра не спал, поднимаясь раз­битым и усталым в ожидании «ужасного конца». В последние 6 ме­сяцев оставил работу, стал нелюдим, никого не хотел видеть и все думал, как побороть бессонницу.

В санатории больному были назначены 0,2 г барбамила на ночь и физиотерапевтические процедуры, но больной не спал, так как «ловил момент засыпания». Проведен сеанс гипноза, но во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и, раскрыв глаза, проговорил: «Я чувствовал, что провалился... не надо».

Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболе­вания с предложением лечь в постель и стараться не засыпать, мыс­ленно повторяя: «Не надо спать». Всякие снотворные были отме­нены. На следующее утро больной радостно заявил, что за 3 года это была первая ночь, когда он хорошо спал. Снова были прове­дены беседы в таком же направлении и больной стал хорошо спать, заявив: «Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать. Я ложусь и засыпаю без мыслей».

Нарушения глотания, мочеиспускания и половой функ­ции, связанные с тревожным ожиданием неудачи, были отнесены Kraepelin к неврозу ожидания. Так как в воз­никновении их, помимо тревожного ожидания, большую роль играют механизмы, наблюдаемые при неврастени­ческих расстройствах функции внутренних органов, мы рассмотрели их совместно с последними.

Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющая­ся в исчезновении эрекции «в самый ответственный момент», вызванная тревожным ожиданием неудачи, явля­ется одной из самых частых форм этого заболевания.

Течение невроза ожидания обычно благоприятное. Заболевание часто прекращается само собой. Иногда оно может оказаться очень мучительным и длительным (держится годами). Особенно тяжело оно протекает, когда не распознается истинный характер заболевания, и нарушения трактуются как органически обусловлен­ные. После того, как удается установить, что нарушения функции не вызвано каким-либо соматическим заболе­ванием, распознавание невроза ожидания обычно не представляет труда. Оно основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции с на­ступившим нарушением ее. При этом генез заболевания обычно очевиден и нередко бывает ясен и для самого больного. Для заболевания характерен моносимптома­тический характер нарушений.

Многие случаи «самовнушенных болей и нарушений функций» после перенесенных соматических заболева­ний должны быть отнесены к неврозу ожидания. Иногда больные этим неврозом лечатся у хирургов, гинеколо­гов, окулистов и невропатологов по поводу каких-то не­ясных «органических» или нервных заболеваний.

Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе на­вязчивых состояний и психастении. К истерии должны быть отнесены те нарушения функции, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома. Обнаружение того, что возникшее нарушение функции является для больного «условно приятным или желательным», что оно избав­ляет его от каких-либо неприятных для него обязан­ностей или позволяет ему получить какие-то желаемые для него преимущества, что не всегда легко выяснить, свидетельствует об истерическом характере заболева­ния. В пользу истерии говорит также появление таких истерических симптомов, как истерические припадки, параличи и т. п.

Отграничение невроза ожидания от некоторых фобий с очевидным механизмом возникновения иногда пред­ставляет немалые трудности. Особенно это бывает за­труднительно, когда, помимо тревожного ожидания и нарушения функции, при попытке ее выполнения возни­кает чувство страха. Основное отличие этих заболеваний заключается в том, что при фобии больной может выполнить функцию, но боится это сделать; при невро­зе же ожидания нарушено само выполнение функции. Так, больной с фобией перехода площади понимает не­лепость этого страха, борется с ним, но преодолеть его не может. Он не может перейти площадь не потому, что у него нарушен акт ходьбы, а так как при попытке сделать это его охватывает сильный страх, сопровожда­ющийся вегетативными нарушениями. При неврозе ожи­дания имеется не навязчивый страх перед выполнением какой-либо обыденной функции, а тревожное ожида­ние, что выполнить эту функцию не удастся, и затруд­нение при попытке ее выполнения, не обусловленное чувством страха, а вызванное, например, болью, сла­бостью, напряжением мышц или атаксией либо просто наступившей задержкой вегетативной функции — эрек­ции, акта мочеиспускания, акта глотания.

ИСТЕРИЯ

Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка. Он отражает наивные представления вра­чей Древней Греции о связи заболевания с блужданием матки в организме.

Научное изучение истерии началось со второй поло­вины XIX века — со времен работ Briquet и Charcot Последний рассматривал истерию как самостоятельное заболевание. Причиной ее он считал наследственные или конституциональные факторы. В дальнейшем многие ав­торы отказались от взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее понимал Charcot, и стали различать, с одной стороны, истероидную психопатию, а с другой — истерические реакции. При этом истероидная психопатия рассматривалась как врожденное уродство характера. Некоторые авторы пред­лагали сохранить обозначения «истерия» лишь для истерических реакций, возникающих у истероидных психопатов.

Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у истероидного психопата (исте­рика) относился бы к истерии, а у лица, не являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то другому заболеванию, что явно нерацио­нально.

Под истерией или истерическим неврозом1 мы будем понимать заболевание, вызванное действием психиче­ских травм, в патогенезе которого играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома. Поскольку этот ме­ханизм тесно связан с остальными патогенетическими механизмами истерии, целесообразно рассмотреть его совместно с ними.

В основе истерии, по И. П. Павлову, лежит слабость нервной системы (главным образом коры), преоблада­ние подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. В последние годы жиз­ни - И. П. Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных функций, сколько на­рушение правильных, адекватных взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью, ярко выраженное преобладание последней.

Преобладанием подкорковой деятельности над корко­вой И. П. Павлов объясняет «постоянное сплошное осо­бое состояние истеричных» — это эмотивность, а также склонность к резким аффективным взрывам и судорож­ным припадкам. Отсюда и то, что истеричный субъект живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью. Сильное возбуждение из подкорки, связанное с эмоциями, при относительной слабости коры ведет к развитию в ней запредельного торможения. При этом даже сравнительно незначитель­ные по силе раздражения могут оказаться сверхсильны­ми и привести к возникновению гипнотических фазо­вых состояний в коре. В результате больные истерией оказываются, по словам И. П. Павлова, словно хрони­чески загипнотизированными. Отсюда повышенная вну­шаемость как одна из характерных особенностей их состояния.

Внушением и самовнушением, по мнению И. П. Пав­лова, объясняется возникновение истерических анесте­зий и параличей. Они рассматриваются им как тормоз­ные симптомы, как проявления частичного, локального сна. «Тем же механизмом самовнушения у истерика про­изойдет и масса других симптомов, как довольно обычных и частых, так и чрезвычайных и в высшей степени своеобразных»1.

Развитием гипнотических фазовых состояний с преоб­ладанием деятельности первой сигнальной системы над второй объясняется, по И. П. Павлову, склонность исте­ричных к фантазиям и сумеречным состояниям.

Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житей­ские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуа­ции, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление «о бегстве в болезнь», «воле к болезни» (Freud) как о характернейшей черте истерии. Эта особенность истерических симптомов от­четливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Kraepelin в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции как «состояния протеста против возвращения и а фронт». При этом «бег­ство в болезнь» стало рассматриваться либо как прояв­ление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным (гипобулика по Kretschmer), либо просто как проявление «злой воли», «дефектов со­вести» в вопросах здоровья, либо как симуляция.