Нарушение системы гемостаза.

Заболевания связанные с нарушением первичного или вторичного гемостаза называются гемостазиопатиями, а при нарушениии только процесса свертывания крови – коагулопатиями.

Гемостазиопатии подразделяют на три большие группы: геморрагичесие, тромбофилические и смешанного характера (тромбогеморрагические).

К геморрагическим гемостазиопатиям относят заболевания связанные с патологией тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбастении), патологией сосудистой стенки (геморрагические вазопатии), дефектом плазменных факторов свертывания крови (гемофилии и другие коагулопатии).

Тромбофилические гемостазиопатии включают тромбозы и тромбоэмболии (дефицит антикоагулянтов, угнетение плазминной системы крови, атеросклероз, повышенная вязкость крови). Тромбогеморагичческие гемостазиопатии всегда имеют приобретенный характер и возникают в результате разбалансирования системы гемостаза на разных уровнях (ДВС-синдром).

Коагулопатии. При тяжелой патологии печени, лейкозах, тяжелых инфекциях, гемолитической анемии может развиваться коагулопатия связанная с дефицитом фибриногена.

Коагклопатия связанная с дефицитом витамин К зависимого II фактора (протромбина) может наблюдаться у новорожденных, при нарушении всасывания витамина К в кишечнике, при дисбактериозе, при недостатке поступления желчных кислот в 12-перстную кишку.

Дефицит ионов Са2+ дает клинические проявления в виде судорог. Наблюдается при поражении паращитовидной железы, при уремии.

Дефицит VIII фактора. Сопровождается развитием истинной гемофилии А.

Дефицит IX фактора – гемофилия В.

Дефицит XI Фактора – болезнь Розенталя.

Дефицит XII фактора. Редкое заболевание, клинически не проявляется кровоточивостью, но после оперативного вмешательства кровь перестает сворачиваться.

Дефицит XIII фактора (наследственный и приобретенный). Наблюдается при тяжелой патологии печени, XIII фактор, фибриназа, переводит растворимый фибрин в нерастворимый, т.е. обеспечивает поддержание окончательного тромба. При дефиците фактора тромб непрочен и возможны повторные кровотечения. Первый признак наследственной патологии – медленное заживление пупочной ранки и кровотечение из нее.

Болезнь Виллибрандта. Наследственное заболевание, чаще бывает двойной дефект в системе гемостаза: может быть снижена активность VIII фактора и дефект фактора Виллибрандта.

Все эти заболевания различны по природе, клинической картине, но имеют общий признак – кровоточивость. Чаще встречаются следующие типы кровотечения: 1. микроциркуляторный. Характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями на коже и слизистых. Могут быть десневые, носовые, маточные кровотечения. Такой тип кровотечения бывает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефиците 2, 5, 7, 10 факторов.2. Гематомный (макроциркуляторный) характеризуется крупными кровоизлияниями в мышцы, суставы, ткани. При этом нарушается питание тканей, сдавливаются нервы, нарушается функция суставов, что приводит к инвалидности. Могут быть профузные кровотечения – носовые, желудочно-кишечные. Развиваются при дефиците факторов 8, 9, 11. Третий, смешанный, характеризуется сочетанием кровоточивости слизистых и гематомного типа. Наблюдается при болезни Виллибранда, дефиците 7 и 13 факторов, при ДВС-синдроме.

Патологии тромбоцитов. Общая характеристика.

Тромбоцитопении – заболевания или синдромы обусловленные снижением количества тромбоцитов в ПК ниже 150 109/л и могут быть вызваны повышенным разрушением Тр. (например, при приеме лекарственныех препаратов, как тиазиды, этанол, эстрогены, сульфон-амиды, хинидин, хинин, метилдопа. Лечение заключается в отмене препаратов; выздоровление наступает в течение 7—10 дней) повышенным потреблением Тр., недостатком образования Тр. Могут быть как наследственные (синдром Фанкони, Мерфи, Вискотта-Олдрича).

Может происходить аутоиммунное разрушениес помощью антител; оно может быть идиопатическим или сочетается с СКВ, лимфомой, ВИЧ-инфекцией. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) имеет две формы: острую, характеризующуюся способностью прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии), и хроническую, типичную для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40 лет. тромбоцитопеническая пурпура. При заболевании появляются кровоизлияния в коже, слизистых оболочках пурпурного цвета. Основные клинические симптомы, кровотечения, кровоизлияния появляются неожиданно, часто после простуды. При лабораторной диагностике количество Тр. падает, вплоть до полного исчезновения. Кровоизлияния у больных микроциркуляторного типа. В период выраженных геморрагических проявлений лечение больных начинается с назначения стероидных гормонов. При их недостаточной эффективности гормональную терапию комбинируют с иммуномодуляторами.

Тромбоцитопатии – группа синдромов, обусловленных наследственной или приобретенной качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. Тромбоцитопатии – одна из наиболее частых причин кровоточивости «неясного генеза», при которых количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови, как правило, в норме. Характеризуется микроциркуляторным типом кровотечения при небольших порезов, после удаления зубов, опасны кровотечения в сетчатку глаза, головной мозг.

Гемморагические вазопатиимогут быть обусловлены дистрофическими изменениями и наследственной патологией сосудистой стенки, ростом опухолей, инфекционными процессами и др.. наиболее распространненная форма патологии –геморрагический васкулит. Это системное сосудистое заболевание иммунного генеза с поражением артериолл, капилляров, венул комплексами антиген-антитело. Заболевание встречается в детском и юношеском возрасте и характеризуется геморрагической сыпью в основном на конечностях. При лабораторном исследовании количество и качество Тр не изменено, ретракция кровяного сгустка в норме, может удлиняться время капиллярного кровотечения вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Тромбофилии.Заболевания характеризующиеся повышенной свертываемостью крови, прижизненным образованием тромбов в венах и артериях. Это частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инфекционно-воспалительных процессов, обширных трамв. Факторами высокого риска являются атеросклероз, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, ожирение, переломы костей нижних конечностей и др.. непосредственными факторами тромогенеза являются: повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация системы свертывания крови.

Следует учитывать, что прием противозачаточных гормональных препаратов, снижающих дополнительно уровень антитромбина III, длительное лечение гепарином, прием ингибиторов фибринолиза также могут провоцировать тромбозы на фоне сравнительно небольшого исходного дефицита этого антикоагулянта или других тромбофилических состояний.

Клинически все тромбофилии характеризуются рецидивирующими множественными тромбозами разной локализации, тромбоэмболиями в бассейне легочной артерии, инфарктами органов, развивающимися, как правило, у больных сравнительно молодого возраста.
Диагноз основывается на выявлении склонности к тромбозам в сравнительно молодом возрасте, непереносимости внутривенных манипуляций, выявлении семейной предрасположенности к тромбозам ("тромбоэмболическиа семьи") и на характерных лабораторных признаках того или иного вида тромбофилии.При исследовании гемостазиограммы отмечается активация адгезии и агрегации тромбоцитов, активация плазменных факторов, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.

ДВС-синдром. Лабораторная диагностика.

Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) - обширное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах, что приводит к повреждению ткани или органа в результате ишемии. ДВС-синдром является одной из наиболее частых приобретенных коагулопатий. ДВС-синдром встречается в практике врачей почти всех специальностей, однако часто не диагностируется или диагностируется слишком поздно.

ДВС-синдром вызывают бактериальные и вирусные инфекции, сепсис, все виды шока, терминальные состояния, акушерская патология, может развиваться при хирургических вмешательствах, злокачественных новообразованиях, гемобластозах, ожогах, иммунных заболеваниях.

Он возникает вследствие попадания в кровоток активаторов свертывания крови. Например, при гемолизе эритроцитов, на обломках их мембран активируется VII, XII факторы. В отличие от физиологического гемостаза, когда Тр активируются в месте повреждения сосуда, при ДВС-синдроме Тр активируются во всем кровотоке. Они приобретают способность к адгезии и агрегации, приклеиваются к эндотелию сосудистой стенки, образуя тромбоэмболы. Эти процессы приводят к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов. В связи с повышенным потреблением на эти процессы плазменных факторов свертывания и фибрина, наступает их дефицит. На этом фоне развивается кровоточивость, возникают профузные неконтролируемые кровотечения.

Развитие ДВС-синдрома может закончиться смертью больного.

Лабораторная диагностика. В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую и хроническую формы. При остром ДВС-синдроме обычно увеличено протромбиновое время, снижено количество тромбоцитов, увеличено количество продуктов деградации продуктов фибрина. Снижена концентрация многих факторов свертывания крови, особенно фибриногена и факторов 5, 8, 13. При хроническом ДВС-синдроме количество тромбоцитов и уровень факторов свертывания могут быть в пределах нормы, но концентрация продуктов деградации фибрина будет повышена. В мазке крови в 50% случаев могут присутствовать фрагментированные эритроциты.

Наследственные нарушения свертываемости крови.

Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дифецитом или структурными нарушениями плазменных факторов свертывания крови и относится к наиболее часто встречающихся наследственных коагулопатий. Выделяют: гемофилию А – 8 фактор свертывания крови, гемофилию В – дефицит 9 фактора свертывания и гемофилию С – дефицит 11 фактора свертывания (болень Розенталя). Гемофилия А наиболее типичное наследственное нарушение свертываемости (1:10 000); сцепленная с полом, передающаяся по рецессивному типу недостаточность фактора VIII (низкая активность фактора VIII в плазме крови при нормальном содержании антигена, родственного фактору VIII — фактора Виллебранда)..

Гемофилия В — также сцепленное с полом, передающееся по рецессивному типу нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью фактора IX. Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют только мужчины. Женщины, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и Х-хромосому от здоровой матери, являются переносчиками гемофилии. Гемофилия С наследуеся аутосомно, ею болеют мужчины и женщины.

Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность кровоточивости зависит от формы гемофилии: тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, Гемофилия В обычно протекает легче. Заболевание выявляется в детском возрасте. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии – кровоизлияния в крупные суставы конечностей: коленные, реже – локтевые, голеностопные, плечевые. Малейшее движение сустава резко болезненно. Как следствие повторных кровоизлияний развиваются хронические артрозы: сустав увеличен в обьеме, деформирован, развивается атрофия и слабость мышц конечностей. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом, которые могут возникать в любом участке тела.

Диагноз гемофилии устанавливают на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Основными лабораторными показателями, характерными для всех гемофилии, являются увеличение времени свертывания крови, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови и соотвественно, снижение концентрации 8, 9, 10, 1 плазменных факторов.

Основной принцип лечения кровоточивости при гемофилии – введение в организм больного недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве.

Болезнь Виллебранда.Заболевание обусловлено нарушением синтеза или функциональными аномалиями компонентов VIII фактора – фактора Виллебранда, который синтезируется эндотелием сосудов и при их повреждении играет роль специфического клея для тромбоцитов. Проявляется чаще всего в первые годы жизни. Выраженность кровоточивости различна: от легких форм до тяжелых. Характер кровоточивости – микроциркуляторно-гематомный. Характерны кровотечения из слизистых оболочек, из носа. Одно из характерных проявлений болезни – обильные, продолжительные кровотечения из ран, после травм, операций. У больных болезнью Виллибранда кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, у больных гемофилией – через некоторое время.

Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и неизменной ретракции сгустка крови, снижении адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, снижение коагуляционной активности 8 фактора.

Лечение. В период кровотечений вводят препараты, содержащие комплекс VIII фактора.