ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ 11 страница

Последнее означает, что врач соглашается с серьезностью переживаний, связанных с отношениями в семье, но избегает осуждения родителей.

С целью конкретизации переживаний, связанных с отношением родителей, мы проводим с больными стандартизированное интервью.

Большинство из них отмечают, что родители избыточно заботятся о них, требуют все делать вовремя (т. е. торопят и подгоняют), все время напоминают о том, как нужно себя вести (т. е. лишают непосредственности, порицают и читают мораль), часто беспокоятся, что с ними может что-то случиться (т. е. индуцируют тревогу), постоянно заставляют делать то, что они не хотят (т. е. принуждают), требуют во всем беспрекословного послушания (т. е. зависимого, пассивного поведения), говорят, чтобы они занимались своим делом и не совали нос в остальное (т. е. отстраняют от участия в жизни семьи). В ряде случаев врач просит детей объяснить то или иное отношение родителей и привести примеры. При затруднениях может быть предложена совместная игра. Отношение родителей не комментируется, но больной чувствует желание врача помочь ему и стремится со своей стороны найти выход из конфликтной ситуации. С этой же целью применяются наборы рисунков (Рене-Жиля, Розенцвейга, оригинальные разработки), где представлены разнообразные, в том числе конфликтные, сферы отношений детей в семье, детском саду, школе и т. д. Обсуждение некоторых рисунков с детьми заканчивается вопросом о том, как бы они поступили на месте того или иного персонажа. При неадекватном решении ситуаций подсказываются другие пути. Ряд решений предлагается воспроизвести дома в виде рисунка и принести на прием, после чего они могут быть разыграны в ролях.

Ценным для диагностики и коррекции отношений является тематический апперцепционный тест (ТАТ), по картинкам которого просят составить первый пришедший в голову рассказ. Эмоциональная окраска рассказов детей, больных неврозами, - грустная, подавленная, пессимистическая. Часто звучат темы унижения, принуждения, насилия, несчастья, неизбежности и неотвратимости смерти, т. е. обреченности и безысходности. В этом, особенно у подростков, находит отражение неразрешимость личностной ситуации, потеря уверенности в себе, надежности окружения и смысла жизни. Подростки также часто подчеркивают темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий. Психологический "надлом" таких подростков, пессимизм, разобщение с окружающими и уход в себя позволяют расценить их невроз как своего рода эквивалент "коммуникативного суицида" ведущего к эгоцентрически-защитному и депрессивному типу переживаний.

В доверительной беседе с детьми могут быть раскрыты многие из переживаний, которые видны из следующих высказываний: "Иногда день кажется очень долгим, и это как-то плохо, длится, длится и все кончиться не может - надоело, день настал и пусть темнеет" (мальчик 5 лет), "Более правильно ко мне относится папа, потому что мама часто заставляет делать то, что ей хочется, я не могу построить, а она говорит - строй, а папа идет не против меня, он не заставляет делать, что ему хочется. Если он хочет, чтобы я что-нибудь сделал, а я не умею, то он сделает это со мной вместе или говорит - делай, что умеешь, а что не умеешь - помогу" (мальчик 5 лет), "Не люблю, когда они (родители) ссорятся. У меня в Сибири есть бабушка, которая сказала, что если папа с мамой будут ссориться, то пусть я напишу письмо, и она приедет. Я еще не умею писать, но как научусь - обязательно напишу" (девочка 5 лет), "Мама часто меня не понимает и каждый пустяк превращает в трагедию" (девочка 6 лет), "Измучила она (мать) меня совсем, то бьет, то жалеет, то я - ягодка" (мальчик 6 лет), "Никто меня не любит, все на меня кричат" (девочка 6 лет), "Мамочка, я же не виноват, что у меня получается все плохо, я хочу быть хорошим мальчиком, таким, чтобы все меня любили, но не получается это у меня, я не знаю, почему, видимо, черт мне мешает, а ты же сильная, так помоги мне!" (из разговора мальчика 6 лет с матерью), "Я каждый день стараюсь вести себя хорошо, но не получается, как будто я ищу драгоценный камень и не нахожу. Но я буду, буду стараться" (мальчик 6 лет), "Если бы меня обидели, то при небольшой обиде поделился бы с папой и с мамой, а при большой обиде - оставил бы ее про себя. Я не люблю об этом рассказывать сам, потому что несправедливо накажут или неправильно поймут, тоже неприятно, это как обида для меня" (мальчик 7 лет), "Мне кажется, что я очень плохая, что я разлюбила маму и мне никто не может помочь и мне очень хотелось плакать, и я плакала" (девочка 10 лет), "Многие говорят - ты можешь гордиться своим папой! О какой гордости они говорят? Разве можно любить и гордиться почти незнакомым человеком? Сейчас он пишет диссертацию и очень устает. Но, придя с работы, сразу берется за газету: "Так, ну что новенького?" - говорит он и начинает читать, читать. В это время, что у него не спрашивай, он ничего не ответит" (мальчик 12 лет), "Они много заботятся и советуют - это хуже, чем крик и приказ" (девочка 13 лет), "Они не признают за мной никаких прав, только учиться, а ведь мне нужно куда-нибудь пойти, встретиться с друзьями. Мать создала какой-то образ хорошей девочки и требует от меня по пунктам соответствия этому образу, она хочет, чтобы я была на нее похожа. Я считаю, что она хороший человек, и в то же время я считаю, что я другой человек. Иногда мне кажется, что между нами налаживаются отношения, а иногда - что мы совсем два чужих человека. Внешне она еще иногда показывает любовь в виде подарков, а внутренне - очень редко. В 12 лет был момент, когда мне особенно хотелось, чтобы меня поняла мама, сейчас я этого не хочу - это невозможно. Я считаю, что по характеру мы с отцом ближе друг к другу, но я его мало знаю, потому что в детстве он уезжал, и я жила с бабушкой и дедушкой. У меня такое впечатление, что даже папа не всегда может понять маму, она и ему читает нравоучения, так как всегда хочет, чтобы все было по ней. Не знаю, как папа, но мне кажется, что мама может обойтись без меня, я есть - хорошо, нет - тоже. Я не отрицаю, что она, может быть, любит меня, но очень по-своему" (девочка 15 лет).

У подростков обсуждение личностных проблем проводится отдельно от родителей. Подростков, страдающих неврозами, часто гнетет, что они не такие, как все, не могут чувствовать и любить, как другие, найти себя. Их часто преследуют страх неудачи, чувство внутренней скованности из-за навязчивых мыслей и других болезненных переживаний, страх смерти. К тому же вследствие заболевания они теряют уверенность в себе, активность, жизнерадостность и доброжелательность к людям. Заостренно-болезненно воспринимая происходящие с ними изменения, они нередко считают положение безвыходным, а себя несчастными и никому не нужными. Однако внешне они ведут себя подчеркнуто безразлично или отказываются от помощи, разочаровавшись в предшествующих советах взрослых. Тогда заинтересовать их можно только убедительным показом возможностей саморегуляции и раскрытия творческого "я". Доверительная манера беседы, умелое использование внушения и авторитет личности врача помогают создать необходимое взаимопонимание в общении с подростком. Если в отношениях с ним врач искренен, ровен, доброжелателен, эмоционально отзывчив, гибок, внутренне уверен и последователен, то такая модель поведения позволяет подростку лучше увидеть себя и служит стимулом для изменения его установок. Этому же способствует обсуждение дневника подростка, отражающего проблемы его взаимоотношений и происходящие с ним перемены, продуманное использование художественной литературы (библиотерапия), групповые дискуссии с успешно проходящими курс лечения сверстниками, а также активное участие в психотерапевтической работе с другими больными.

В плане понимания и отреагирования конфликтных ситуаций хорошо зарекомендовал себя пересказ на приеме сочиненных дома историй на реальные или фантастические темы. Выбор темы определяется самим больным и обычно в той или иной степени отражает актуальную для него тематику переживаний. При согласии больных история может быть разыграна в ролях с участием врача, родителей и сверстников. Наибольшее психотерапевтическое действие рассказов и их драматизации отмечается у больных с неврозом навязчивых состояний.

Приведем историю, сочиненную подростком 11 лет с неврозом навязчивых состояний: "Как болезни по людям пошли".

"Жили в старом городе бабушки-лентяйки. Они не хотели работать, есть им было нечего, и они скоро бы умерли, если бы не решили превратиться в лихорадку. "Будем трясти человека, и он нам все отдаст", - подумали они. Вышли они на улицу и стали ждать. Идут двое - богатый купец и мельник. Они в них влезли и стали трясти. Богатый купец сразу заболел, и его уложили в постель. Друзья принесли ему самое лучшее, но, несмотря ни на что, он продолжал болеть. Его жена, не выдержав, сказала - хватит лежать, уже 3-й год пошел, встань и пойди, может, легче будет. Но он ответил, что не может. Тогда привели старую знахарку, которая сказала, что выгонит лихорадку за 24 часа, если он будет во всем ее слушаться. Сварила она варево и дала ему, сказав, что хватит нежиться в постели, чтобы он ел варево до тех пор, пока оно не будет невкусным. Пока он ел, знахарка облила его водой. Купец вскочил с постели и закричал. В это время старуха, сидящая в нем, испугалась, вылезла и забралась в знахарку, а купец благодарил ее за помощь и пожелал многих лет жизни. Знахарка же пришла домой, скорчилась и выпила чашку трын-травы. Тогда лихорадка испугалась и вылезла из нее. Решила она перебраться в другой город, где еще не умели лечить эту болезнь, а тут ей и напарница, другая бабушка, попалась, которая про себя рассказала. Забралась она в бедного мельника, а он растолок чеснок, полил его уксусом и съел, и она чуть было не отравилась, но, собравшись с последними силами, поддала ему жару. Тогда мельник влез в холодную прорубь, и она чуть не умерла, если бы не убежала. После того, как обе напарницы рассказали друг другу, что с ними произошло, они решили, что нужно выйти замуж и нарожать детей, которые будут обучены ихнему ремеслу. С тех пор пошли разные болезни, которые есть и до сих пор". В данной истории отражается страх изменения "я" в результате действия непонятных для подростка болезненных, иррациональных сил. То же видим в другом рассказе-импровизации девочки 11 лет, в котором в символической форме отражается психотравмирующая для нее ситуация в семье: "У одной злой женщины был сын, которого она заставляла работать день и ночь. Мальчику надоело, и он убежал в лес, но боялся, что мать его нагонит и будет бить. Бежал он долго и потерял все силы. Увидел вишню, поел и заснул, а когда проснулся, то увидел, что у него на голове рога". Травмирующее осознание отличий от сверстников, желание избавиться от болезненных изменений и нереализованная потребность признания и любви видны из следующих историй: "Жил-был волк, и однажды его напугали, и стал он после этого заикаться. Пошел он однажды в лес и видит - идет Красная Шапочка, и захотелось ему ее съесть. И хотел он это ей сказать, и пока пытался, Красная Шапочка все поняла и убежала. И понял тогда волк, что жить так дальше нельзя, и пошел лечиться в ветеринарную больницу" (девочка 14 лет). "Жил был мальчик очень хороший, добрый, но был у него один недостаток - он был нервный. Для окружающих это не было очень заметно, а для мальчика очень важно, и поэтому он жил один, отшельником. Однажды он встретил девочку и полюбил ее. Он, конечно, понимал, что никогда не сможет ей это сказать. А девочка сама полюбила этого мальчика, все понимала, что у него на душе, и решила сама признаться ему в любви. И когда она ему об этом сказала, произошло чудо. Он перестал быть нервным, потому что любовь - это чудо" (девочка 15 лет).

Поскольку у больного неврозом более значимая информация часто содержится не в сказанном, а в недоговоренном, то успешным оказывается использование методики незаконченных врачом историй, развязку которых и завершение должны придумать сами дети. Истории построены таким образом, что у них нет однозначного разрешения конфликтной ситуации и они допускают в широких пределах импровизацию. Дети, особенно подростки, несмотря на сложную фабулу конфликта, достаточно быстро улавливают наиболее целесообразный тип его разрешения и тем самым лучше адаптируются к нему в реальной жизни. Последующее проигрывание экспромтом завершающей части истории создает более прочный навык адаптивного взаимодействия в стрессовых ситуациях. Как "домашнее задание" детям предлагается осуществить на практике один из рассмотренных вариантов поведения. Достижение в этом даже небольших успехов, наряду с поддержкой врача, развивает у них веру в себя, в свои возможности и способности. Тем самым создаются условия для согласования поведения с адекватным представлением о себе и чувством собственного достоинства, что делает более успешными перестройку отношений и коррекцию неблагоприятных черт характера.

Индивидуальная психотерапия детей, как уже отмечалось, проводится параллельно с психотерапией родителей. Особое внимание обращается на состояние родителей после окончания активного курса психотерапии у детей, так как его ухудшение может свести на нет достигнутые результаты. В этой связи можно упомянуть о матери, которая предъявляла бесчисленные и не совсем понятные жалобы на состояние сына 10 лет. Оказалось, что большинство из них, в том числе астматические затруднения дыхания, были плодом ее болезненного воображения. Считая себя во всем правой, не доверяя опыту ребенка и чрезмерно тревожась о его состоянии, мать непроизвольно создавала проблемы отношений с сыном и сама же на них эмоционально реагировала. Не удивительно, что нам удалось сравнительно быстро вылечить мальчика, так как его невроз почти целиком был индуцирован матерью. После лечения сына ее состояние постепенно ухудшилось, вплоть до манифестации невротической депрессии, которая ранее маскировалась избыточной заботой и постоянной тревогой о здоровье сына. Существование подобной невротической взаимосвязи подчеркивает необходимость оказания своевременной психотерапевтической помощи не только детям, но и взрослым членам семьи.

Применение психотерапии изобразительного творчества

Рисунки как вид творчества являются преломлением в сознании ребенка окружающей его действительности. У дошкольников отражение реальности скорее символично, чем натуралистично, так как они изображают предметы и людей в соответствии со своими возрастными представлениями. Изобразительная деятельность является не только средством связи между развивающимися мышлением и эмоциями, но и естественным стимулом для воображения. Практическая ценность рисования состоит в предоставлении ребенку дополнительных возможностей для невербального выражения идей. В качестве особого языка познания рисование выступает как своеобразный вид коммуникации ребенка с окружающей его социальной действительностью. Рисование как творческий акт позволяет ребенку лучше отреагировать фантазии и переживания, безболезненно соприкоснуться с волшебным миром сказок и преданий, развить свои творческие потенции.

Дети с неврозами больше чувствуют и понимают, чем могут выразить это словами. Вербализация их чувств и мыслей не всегда возможна при конфликтных отношениях в семье, недостаточной отзывчивости родителей и тревожно-мнительном способе переработки жизненных неудач. Несвойственная ребенку, вынужденная задержка эмоций, на копление переживаний подобно эмоциональному тормозу препятствует раскрытию творческих возможностей, снижает уверенность в своих силах и жизненную активность. В результате изобразительное искусство способно играть значительную роль в восстановлении душевного равновесия, способствуя освобождению подавленной эмоциональной и творческой энергии и одновременно выступая в качестве средства эстетического воспитания. В изучаемых семьях родители нередко считают игру и рисование несерьезными занятиями, односторонне заменяя их вербальным научением. Поэтому рисунки, сделанные детьми во время лечебных занятий, помогают им увидеть творческие возможности ребенка и оценить его спонтанную созидательную активность. Рисование - не только невербальный способ коммуникации, но и средство развития самостоятельности. Рисуя, ребенок может остаться один на один со своими мыслями и лучше разобраться в своих переживаниях. Полезно наблюдение за поведением ребенка при рисовании. Успокоение психомоторно возбудимых детей говорит о преимущественно функциональном характере их нарушений. При рисовании по заданию может проявиться неуверенность в своих силах, и ребенок должен преодолеть психологический барьер, чтобы выполнить задание врача.

Рис. 3. Отображение неприятия девочки-подростка со стороны сверстников в школе.

Анализ свыше тысячи рисунков детей с неврозами, выполненных спонтанно и по заданию врача, показал следующее. Дома мальчики чаще всего изображают машины, корабли, транспорт, затем идут батальные сцены, девочки же чаще рисуют природу, дом, людей, животных, т. е. имеет место обычная тематика рисунков. Выполненные по заданию врача дома и на приеме рисунки на тему "улица", "двор" в подавляющем большинстве являются однофигурными композициями, т. е. дети изображают только себя, отражая тем самым свои проблемы общения, в том числе непринятие со стороны сверстников. В рисунках на тему "детский сад" дети изображают себя в присутствии одного или нескольких сверстников, помещая себя на периферии группы. В рисунках на тему "школа" большинство детей изображают себя в одиночестве, реже с находящимся рядом взрослым (учителем). Сверстники фигурируют на рисунках только в 1/3 случаев и обычно находятся в центральной позиции по отношению к больному. Все это подтверждает наличие у детей с неврозами проблем общения. Если сравнить рисунки на тему "детский сад" и "школа", то очевидны все большие затруднения общения в более старшем возрасте (рис. 3).

Рис. 4. "Никто" (с затушеванным лицом), нарисованный подростком, среди членов своей семьи.

В ряде случаев рисунки позволяют уточнить клинические данные. Воспроизведение хаотичного движения, размазанность и разбросанность элементов рисунка, отсутствие композиции нередко говорят о повышенной возбудимости больных при неврастении. Тревожно-депримированный или субдепрессивный фон настроения при неврозе навязчивых состояний и неврозе страха выражается цветовым оскудением рисунка с преобладанием серого цвета, уменьшением размеров человеческих фигур, их неполным изображением или отсутствием. При выраженном чувстве беспокойства и страха к этому нередко присоединяются густая штриховка рисунка, переплетающиеся волнистые линии, заполняющие все его пространство.

При синдроме невротического регресса наблюдается дезинтеграция композиции рисунка. Он становится фрагментарным и одновременно более разнообразным и насыщенным по цветовой гамме. Изображения людей замещаются изображениями животных.

Эмоциональные и личностные особенности детей при истерическом неврозе находят отражение в ярком колорите рисунка, красочном изображении цветов, лебедей, принцесс и королей.

Диагностические возможности заключены в рисуночной пробе "семья", позволяющей уточнить отношения в семье. В первом варианте ребенок изображает себя и остальных членов семьи в четырех комнатах, расположенных в двух этажах, - по одному в комнате. При анализе рисунка имеют значение характер размещения членов семьи и то, кто из них находится рядом с ребенком. Обычно это эмоционально близкое лицо. Во втором, основном варианте дети рисуют семью, не получая каких-либо инструкций. Анализ проводится в отношении состава изображенной семьи, структурной и цветовой композиции рисунка.

Рис. 5. Изображение семьи мальчиком 4 лет. Слева направо - он; бабушка, которая постоянно находится с ним дома; мать, периодически занимающаяся сыном, и невключенный в жизнь семьи отец (в правом верхнем углу).

Иногда дети "забывают" нарисовать одного из членов семьи. Обычно это малозначимое для ребенка лицо или брат (сестра), вызывающий чувство ревности. Представляет интерес и включение в семью других лиц - знакомых, родственников, врача. Подобная тенденция чаще проявляется при наличии большой или неполной семьи (рис. 4).

В расположении и размерах фигур отражается ряд социально-психологических особенностей семьи. О сплоченном ее характере говорит близкое расположение фигур. При эмоциональной разобщенности они удалены друг от друга или одна из них рисуется отдельно (рис. 5, 6, 7). При привязанности к родителю он изображается рядом с ребенком. О том же в ряде случаев говорит соединение их рук. У больных с неврозом страха, несмотря на реальную привязанность к одному из родителей, отсутствует соприкосновение рук.

Чаще всего изображают себя в середине рисунка, т. е. между родителями, больные истерическим неврозом. Они же, в отличие от других детей, рисуют себя выше и крупнее родителей. Все это подчеркивает эгоцентризм, повышенное самомнение и претенциозность больных с истерическим неврозом.

При конфликте родителей дети чаще рисуют себя между ними, как бы объединяя семью. Вне конфликта они (кроме детей с истерическим неврозом) рисуют себя преимущественно справа или слева от обоих родителей. При конфликте с матерью или отцом ребенок чаще рисует себя рядом, т. е. "устраняет" конфликт. Таким образом, в рисунках может отражаться не только фактическое положение, но и установка на более приемлемый характер отношений в семье. При дополнительном задании нарисовать и врача его большей частью помещают рядом с отцом, отождествляя с ним по признаку пола.

Рис. 6. Восприятие девочкой 9 лет отца, злоупотребляющего алкоголем и не выполняющего своих обещаний (рис. слева).

Рис. 7. Рисунок на тему "семья" мальчика 4 лет. Большая фигура (справа) отображает доминирующий в семье образ активной матери; фигура в ней - образ пассивного, зависимого от матери отца, как бы ассоциированного с положением плода при беременности (рис. справа).

Определенный интерес представляет и цветовая композиция рисунка при использовании красного, зеленого, синего и черного цветов. В ней не удается выделить ощутимого преобладания цвета в окраске ребенком своей фигуры и фигур родителей. Исключением является синяя окраска туловища отца детьми с истерическим неврозом (55%). Подобная окраска указывает на восприятие отца как источника эмоционального успокоения, привязанности и любви. Следует отметить и сравнительно более частое окрашивание своего туловища черной краской у больных неврозом навязчивых состояний, что подчеркивает их пессимизм, чувство одиночества и изолированности от окружающих. В половине случаев дети с неврозами используют цвет окраски туловища, общий с тем из родителей, на которого они походят внешне или характером. У девочек это выражено только в отношении матери.

В отношении идентификации детей с родителями вопрос обстоит сложнее. Если у мальчиков трудно обнаружить связь между выбором при опросе роли отца и общей с ним окраской туловища, то каждая вторая девочка использует один цвет, если она выбирает при опросе роль матери, т. е. идентифицирует себя с ней. Следовательно, общая окраска туловища может служить признаком идентификации только в ограниченном числе случаев. Отсутствует общая окраска туловища с родителем, к которому привязан ребенок. Еще большее разнообразие в палитре красок наблюдается при изображении на рисунке лица.

Рис. 8. "Головастики" - страшный сон мальчика 11 лет, воплощающий его страх метаморфозы - изменения "я".

При контрольном воспроизведении рисунка в большинстве случаев меняются расположение фигуры больного и окраска его туловища. Таким образом, данная рисуночная проба носит вариативный характер. Однако она может в известных пределах дополнять клиническое обследование и создавать повод для беседы о семейных отношениях.

Испытываемые детьми страхи по заданию врача рисуются дома. Анализ рисунков показывает, что чаще всего они связаны с воображаемыми персонажами или событиями, ассоциируемыми с неожиданным воздействием (испугом), насилием (агрессией), уродством (метаморфозой), болезнью (несчастьем) и смертью (концом). В общем виде речь идет о страхе того, что может случиться. В его основе лежит страх изменения, иначе - страх "не быть собой" в результате действия трансформирующих психику сил. У подростков это может быть и страх потери самоконтроля, достигающий своего апогея в страхе сумасшествия - неконтролируемого сознанием распада и уничтожения "я". В более широком аспекте страх изменения мотивирован страхом потери человеческого облика, т. е. страхом исчезновения себя как индивида и как личности (рис. 8). В рассматриваемом значении невротический страх является патологической формой осознания угрозы для "я". Ирреальный, иной раз необъяснимый внешними обстоятельствами и находящийся за "семью печатями" мотив невротического страха нередко выступает и как архаическая форма самосознания в виде передаваемых из поколения в поколение семейных опасений, страхов и преданий. Здесь и средневековая тематика колдунов, ведьм, призраков, леших, домовых, и отражение страха перед прилетающими издалека, все сжигающими и все пожирающими драконами и Змеем Горынычем, и тревожно-мнительная транскрипция семейных заболеваний, несчастий, смерти. Питательной почвой для страхов являются также склонность к суевериям и предрассудкам, безотчетная вера в сверхъестественное, необычное и магическое.

Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как терапевтически десенсибилизирующий фактор. "По заданию врача" - означает, что ребенок должен нарисовать свой страх, совершив ряд действий. В частности, он должен самостоятельно продумать композицию рисунка, преодолеть внутреннее напряжение и страх страха и, мобилизовав свою творческую фантазию, выполнить задание посредством более или менее продолжительного волевого усилия. Переступая свой страх, нарушая его неприкосновенность и недоступность осознанным изображением, ребенок выступает в роли творца, постулируя свое активное начало. Так как задание дает врач и больной знает о его лечебной роли, то оно непроизвольно ассоциируется с улучшением состояния. Таким образом, десенсибилизация к страху происходит в результате действия многих факторов, включая роль незримой поддержки врача и косвенного внушения с его стороны.

Психотерапия страхов посредством рисования эффективна в возрастном диапазоне 4-11 лет, прежде всего в 6-9 лет, когда в наибольшей мере проявляется естественный интерес к рисованию. С помощью рисунков можно устранить страхи, имеющие преимущественно конкретный и, главное, графически воспроизводимый характер, вроде страхов животных, насекомых, чудовищ, огня (пожара), а также возникающих в темноте, сновидениях и т. д. Менее эффективно устранение страхов отвлеченно-абстрактного характера в виде страхов неизвестного, насилия, несчастья, заболевания и смерти. Но если, к примеру, страх неизвестного, насилия ассоциируется с бандитами, разбойниками, т. е. с конкретными лицами, то результаты от использования рисунков могут быть вполне удовлетворительными. То же относится к навязчивым страхам заболевания и смерти в результате заражения микробами. Частичный эффект отмечается при социально-психологической обусловленности навязчивых страхов, в том числе ответов у доски и публичных выступлений, поскольку здесь выступает прежде всего не страх других, а страх своей несостоятельности, неспособности действовать так, как принято. Отсутствует эффект от рисунков при сверхценных страхах за других лиц, прежде всего близких.

Психотерапия страхов посредством рисунков начинается с выяснения их характера в беседе и игре, после чего больному предлагается нарисовать страхи дома и принести на прием. Каждый страх рисуется на отдельном листе. Заранее указывается, что не имеет значения качество рисунков, не будут проставляться оценки и главное заключается в самом факте рисования. На приеме рисунки просматриваются совместно с больным. Констатируется выполнение домашнего задания, затем рисунки в присутствии больного помещаются в папку с надписью "страхи", которая, в свою очередь, убирается в шкаф. Таким образом, активность больного получает признание и одобрение врача, и отныне его страхи "находятся" в лечебном учреждении. Так как не дается инструкций, как рисовать страхи, то больной может не нарисовать себя. Если же он изображает и себя, то, как правило, отмечается более выраженный десенсибилизирующий эффект рисования страхов. В обоих случаях при недостаточном эффекте рекомендуется, чтобы на одном рисунке ребенок изобразил себя боящимся, т. е. себя и пугающий объект, а на другом - небоящимся. Дословно инструкция следующая: "Нарисуй на одном рисунке себя и то, что ты боишься, а на другом, что ты этого уже не боишься". Следовательно, ребенок должен вначале осознать страх и изобразить его на рисунке. Затем он должен смоделировать ситуацию на другом рисунке таким образом, чтобы побороть этот страх. В этой, казалось бы, простой последовательности действий содержится эффективный психотерапевтический код. Конкретизация страха, проникновение в него, драматизация связанного с ним переживания и условность изображения обусловливают соответственно эффекты инсайта, катарсиса и десенсибилизации. Последующее терапевтическое моделирование на рисунке психотравмирующей ситуации является, по существу, перестройкой отношений под влиянием косвенного (установочного) внушения. Последнее представляет собой выражение веры в возможности ребенка, подчеркнутое контрастом "ты боишься - уже не боишься". Налицо и эффект обучения, поскольку ребенок следует определенной последовательности действий в отношении преодоления страха. Связанные между собой психотерапевтические механизмы положительной установки со стороны больного (желания устранить страх), инсайта, катарсиса, десенсибилизации, внушения, обучения и обусловленной всем этим перестройки отношений объясняют интегральный эффект рисуночной терапии. Поэтому не столько условное изображение, к примеру, темноты или животных помогает ребенку преодолеть страх перед ними (хотя этого и достаточно в ряде случаев), сколько контрастное изображение себя в темноте и по отношению к животному в пассивной и активной роли, т. е. в состоянии аффекта страха и без него. Рисование дает ребенку различные возможности для символического отреагирования страха. Так, на рисунках он бросает Бабу-Ягу в костер, отрубает дракону голову и т. д.