Приказ МЗ Украины № 676 от 31.12.04 года „Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи”, ІІ часть

Этот документ разработан на основании поручения Президента Украины от 06.03.2003 года № 1-1/52 п.а.2 с целью унификации требований к объемам и качеству предоставления акушерской и гинекологической помощи. Приказ является продолжением воплощения в практическую деятельность акушерско-гинекологической службы разработанных клинических протоколов, как часть предыдущего приказа № 582.

В него вошло 17 клинических протоколов:

1. Гипертензивные нарушения во время беременности.

2. Ведение беременных с острым вирусным гепатитом.

3. Ведение беременных с хроническим гепатитом.

4. Ведение беременных с хроническим холециститом.

5. Ведение беременности у женщин с иммунными конфликтами.

6. Преждевременные роды.

7. Аномалии родовой деятельности.

8. Акушерские кровотечения.

9. Геморрагический шок в акушерстве.

10. ДВС-синдром.

11. Септический шок.

12. Внематочная беременность.

13. Предменструальный синдром.

14. Гиперплазия эндометрия.

15. Доброкачественные и предраковые процессы шейки матки.

16. Профилактика и диагностика дисгормональных заболеваний молочной железы.

17. Гинекологическая эндоскопия.

Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005 года „Об утверждении протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком”

Это протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, разработанный с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологичного ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу относительно их осуществления.

Он разработан на основе поручения Президента Украины от 06.03.2003 г. №1-1/252 и совместного приказа МЗ и АМН Украины от 11.09.03г. № 423/59, с целью улучшения предоставления медицинской помощи новорожденным.

Технологии протокола базируются на использовании систематических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований, библиотеки Кохрейна с оценкой их важности и степени.

Подчеркнуто, что при осуществлении ухода за новорожденным используются методики и технологии всех уровней с обязательным учетом соблюдения требования информированного согласия матери.

Главное, что в приказе приведена последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале, и алгоритм оценки состояния новорожденного и медицинского ухода за ним.

Тщательным образом описана тепловая цепочка. Но выделено, что самым важным условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале (операционной) не ниже чем 25°С.

Десять шагов тепловой цепочки.

1) Теплая родильная комната (операционная) [B].

2) Немедленное обсушивание ребенка [B].

3) Контакт “кожа –к –коже”[С].

С целью контроля соблюдения мероприятий тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярной ямке электронным термометром.

4) Грудное вскармливание [A].

5) Отложить взвешивание и купание [B].

6) Правильно одеть и завернуть новорожденного [А].

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного [A].

8) Транспортировка в теплых условиях [B].

9) Реанимация в теплых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний.

Обращается внимание, что такие рутинные медицинские вмешательства, как отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки, проверка проходимости пищевода, цитологическое и бактериологическое исследование желудочного аспирата, бактериологическое исследование кала, посевов с кожи, пуповины, дополнительное обследование новорожденного (лабораторные, рентгенологические, УЗИ, консультации врачей-специалистов и другое) у большинства здоровых новорожденных не требуются, т.к. оказывают больше вреда, чем пользы.

Замечено, что первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже” и прикладывания новорожденного к груди перед переводом в палату совместного пребывания. Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании, а перед выпиской - взвешивание является обязательным.

Первичный врачебный осмотр новорожденного проводится в родильном зале. Схема первичного врачебного осмотра новорожденного состоит в обследовании: цвета кожи, головы и черепа, лица, ротовой полости, глаз, органов слуха, носа, шеи, грудной клетки, легких, сердца, живота, половых органов и ануса, паховой области, конечностей, позвоночника, суставов, неврологического статуса.

Описанные принципы совместного пребывания матери и новорожденного — [А]. Таким пребыванием следует считать пребывание матери и ее новорожденного в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента рождения до выписки из стационара.

Температура тела новорожденного измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать, которая дальше сама измеряет температуру тела новорожденного. Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра, учит мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к совместному пребыванию матери и новорожденного:

1) открытая форма туберкулеза;

2) острые психические заболевания матери.

В приказе имеются рекомендации ухода за новорожденным, который родился путем операции кесаревого сечения.

Большая часть приказа посвящена детализации принципов раннего грудного вскармливания [A]. В том числе: прикладывание новорожденного к груди матери с признаками правильного прикладывания его к груди.

Далее описаны принципы ухода за пуповиной, пуповинным остатком, пупочной ранкой.

Обращено внимание уходу за кожей, профилактике геморрагической болезни новорожденного, вопросом вакцинации, скрининговым обследованиям на фенилкетонурию и на врожденный гипотиреоз, критериям физиологичной желтухи и вопросам выписки новорожденного из родильного стационара.

Следует отметить, что новорожденный может быть выписан из родильного стационара на 3 сутки жизни, а мать информирована об угрожающих состояниях его, при которых немедленно нужно обращаться за медицинской помощью: новорожденный плохо сосет грудь, судороги, нарушение дыхания (частое или затруднено), гипо- или гипертермия, пупочная ранка покраснела или начала нагнаиваться, гипотония или повышенная возбудимость ребенка, рвота или диарея.

И достаточно новое для таких приказов, но очень важное дополнение, это раздел где приведены правила мытья рук. Описаны основные виды обработки рук: обычная мойка рук с мылом и гигиеническая антисептика, с объяснением цели той и другой обработки. Также приведены правила и показания для использования перчаток.

Приказ МЗ Украины № 503 от 28.12.2002 года „Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине”

Этот приказ уже на сегодняшний день рядом положений не в полной мере отвечает требованиям современного акушерства и гинекологии, но еще продолжает действовать и поэтому мы должны его коснуться.

Для улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе разработаны государственные стандарты профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Приказ влючает в себя следующие документы:

1. Методические рекомендации об организации предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2. Примерное положение об акушерке фельдшерско-акушерского пункта.

3. Примерное положение о женской консультации, о женском смотровом кабинете лечебно-профилактического заведения.

4. Примерное положение о заведующем, враче, старшей акушерке, акушерке женской консультации.

5. Примерное положение о центре планирования семьи, репродукции человека и областную женскую консультацию.

6. Нормативы предоставления медицинской помощи женскому населению по специальности „Акушерство и гинекология” в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных заведений.

Понятно, что наиболее важным пунктом для студентов является первый пункт этого приказа, т.к. он разъясняет организацию диспансерного наблюдения за беременными и организацию амбулаторной гинекологической помощи в т.ч. и специализированной, а также в сельской местности.

В приказе приведены схемы ведения беременных, анкета беременных, образец выписки из амбулаторной карты, группы риска инфицирования и заболеваемости на туберкулез среди беременных, скрининг гестацинного сахарного диабета, показания для направления на медико-генетическое консультирование, факторы прогнозирования риска перинатальной и материнской патологии, протокол УЗ-исследования, показания для проведения оценки биофизического профиля плода, перечень экстрагенитальных заболеваний у беременных, которые нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом, критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения, тест движений плода, перечень показаний к направлению беременных и пациенток с гинекологической патологией в дневные стационары амбулаторно-поликлинических заведений, предконцепционная подготовка к рождению ребенка, порядок направления женщин на высшие уровни предоставления медицинской помощи, особенности функций семейного врача относительно оказания акушерско-гинекологической помощи, уровни предоставления стационарной акушерско-гинекологической помощи населению, основные пока-затели организации первичной медико-санитарной помощи женскому населению в сфере репродуктивного здоровья (объемов, качества, эффективности), перечень отчетной и учетной документации, что используется при предоставлении акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

Приказ МЗ Украины № 59 от 10.02.2003 года «Об усовершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах (акушерских стационарах)”

Гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья матерей и детей, а также одним из основных факторов в структуре материнской и детской смертности.

Возникновению гнойно-септических заболеваний способствуют многочисленные источники и факторы передачи инфекции, полиморфизм возбудителей, среди которых преобладают условно-патогенные микроорганизмы с приобретенными дополнительно патогенными свойствами (токсичность, инвазия, стойкость к врачебным препаратам, антисептике, дезинфектантам и др.), незрелость защитных механизмов организма новорожденного и снижение их у родильницы, нарушение санитарно-противоэпидемического режима.

На уровне с высокой степенью опасности для жизни новорожденных и родильниц эта группа заболеваний является прямой угрозой для возникновения групповых заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций.

С целью усовершенствования профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах и издан этот приказ.

Но на сегодняшний день он, имея вполне правильные цели, по своей сути не отвечает многим принципам доказательной медицины, инфекционного контроля и требованиям времени. Поэтому в течение в 2005 году рабочей группой при МЗ Украины готовится новый приказ, который усовершенствует мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах на основе научно-доказательной медицины и будет приведен в соответствие Приказам № 620, 582, 676, 152 и другим современным требованиям. Следовательно не имеет смысла рассматривать этот приказ подробно, т.к. он будет изменен в ближайшее время.

Литература.

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — Москва, Медиа Сфера, 2003.- 163 с.

2. Красильников И.А., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. и др. Доказательная медицина. Библиотека Cochrane/ Электронная база данных MEDLINE.-С.-Петербург, 2002.-34с.

3. Наказ №620 від 29 грудня 2003 року „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні.”-Київ.-276с.

4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.03 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, І частина.-Київ.-162с.

5. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.04 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, ІІ частина.-Київ.-186с.

6. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 року „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.-Київ.-29с.

7. Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.-Київ.-169с.

8. Наказ МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року «Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.-Київ.-80с.