Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями

Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональном уровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра, оказывающая услуги, направленные на стабилизацию здоровья, профилактику, осуществление ухода и эффективное лечение.

Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это метод организации и оказания сестринской помощи, который
включает в себя пациента и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента.

Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского про­цесса: 1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию - действия (вмеша­тельства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку - исследование реакций пациента на вмешательство сестры.

Таким образом, сестринский процесс сравним с научным ме­тодом профессионального решения проблем. Процесс проходит циклически по ходу развития отношений между сестрой и паци­ентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача, как по распределению функциональных обязан­ностей, так и в совместном подходе к определению тактики ухода
за больным.

Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса.

І этап.Обследование - сбор и оформление данных о состоянии здоровья пациента. Источником данных являются пациент (луч­ший источник), родные и близкие, амбулаторная карта пациента. Достоверность данных тем выше, чем больше доверие пациента к сестре.

Типы информации, собираемой сестрой о пациенте: физичес­кие показатели; данные о развитии, нормы поведения (особенно ребенка) и возрастная реакция пациента; психические данные, индивидуальные особенности характера, самооценка и способ­ность принимать решение; этические и культурные ценности пациента; духовные ценности, убеждения, социальные отноше­ния; данные об окружающей среде. Эти сведения могут быть, как объективными (наблюдение), так в субъективными (оценка пациента). Субъективное обследование: медицинская сестра выясняет жалобы. Анамнез заболевания: состояние пациента перед заболеванием, наличие травмы, в т.ч. психической, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.

Перенесённые заболевания и операции (вид обезболивания). Аллергоанамнез. Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного заболевания данного пациента.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства.

Профессионально-производственные условия.

Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу.

Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.

Взаимодействие с членами семьи: состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет.

Отношение к процедурам.

Объективное исследование пациента

Физические данные:

Ø Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);

Ø Сознание;

Ø Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное);

Ø Телосложение (рост, масса тела);

Ø Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет кожи и слизистых, тургор, влажность, дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров);

Ø Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Локализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки.

Ø Костно-мышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки, указывается название конечности.

Ø Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера.

Ø Сердечно-сосудистая система: пульс на обеих руках, АД.

Ø Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме.

Ø Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи.

Ø Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы.

Ø Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи.

Ø Данные лабораторных и инструментальных исследований.

ІІ этап.Установление проблем пациента – это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается на анализе данных, получаемых путем сестринского обследования.

Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем.

Физиологические проблемы:

ü Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система.

Боль в области раны с указанием локализации.

ü Гигиена кожи:

Ø Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);

Ø Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;

Ø Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.

ü Дыхание:

Ø Ограничение подвижности грудной клетки;

Ø Одышка;

Ø Кашель;

Ø Кровохарканье;

Ø Мокрота с указанием количества и качества.

ü Сердечно-сосудистая система:

Ø Падение АД, нарушение частоты пульса;

Ø Кровотечение с указанием характера и локализации.

ü Нервная система:

Ø Потеря сознания;

Ø Нарушение памяти;

Ø Рвота, тошнота центрального происхождения;

Ø Изменение величины зрачков на свет;

Ø Парезы и параличи конечностей;

Ø Потеря чувствительности;

Ø Нарушение сна.

ü Двигательная активность:

Ø Ограничение передвижения;

Ø Вынужденное положение.

ü Питание, питьё:

Ø Нарушение аппетита;

Ø Рвота;

Ø Тошнота;

Ø Икота;

Ø Изменение массы тела (увеличение, уменьшение);

Ø Жажда.

ü Физиологические отправления:

Ø Острая задержка мочи;

Ø Дизурия, ишурия, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание;

Ø Изменение цвета мочи (мутная, тёмно-желтая, с примесью крови, слизи и т.д.);

Ø Нарушение дефекации (задержка стула, понос);

Ø Задержка газов (перистальтика кишечника);

Ø Недержание кала;

Ø Изменение цвета каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови, слизи и т.д.).

ü Сексуальность:

Ø Ограничение интимных отношений.

Психологические проблемы:

Ø Повышенная раздражительность или депрессия;