ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

Вирусные дерматозы — группа заболеваний кожи и сли­зистых оболочек (иногда в сочетании с поражением внутрен­них органов), вызываемая проникновением, репродукцией и обсеменением вирусов. Вирусные дерматозы включают: гер­пес простой, герпес опоясывающий, бородавки и контагиоз­ный моллюск.

Вирусы обладают собственным геномом и способностью к интенсивному росту и размножению лишь в клетках высокоорганизованных организмов. Являясь суб­микроскопическими, внутриклеточными паразитами, они способны поражать клетки высших млекопитающих, растений, насекомых, микроорганизмов. Для ви­русов характерны две формы существования: внеклеточная (покоящаяся) и внут­риклеточная (вегетативная или репродуцирующаяся).

Вирусы подразделяются на простые и сложные, первые из которых состоят из белка и нуклеиновой кислоты, вторые — кроме этого, содержат липиды, углеводы и другие компоненты.

Установлено, что у всех видов вирусов герпеса существует группоспецифический нуклеокапсидный антиген, а также не­сколько типоспецифических антигенов, связанных как с нуклеокапсидами, так и с липопротеидной оболочкой, что дает им воз­можность вступать в перекрестные реакции.

Семейство Herpesviridae представляет собой ДНК-геномные вирусы, которые подразделяются на три подсемейства (а, р, у). Вирусы, выделенные от хозяина, обозначаются арабскими циф­рами (например, вирус простого герпеса ВПГ-1, ВПГ-2). В при­роде вирусы передаются от одного хозяина к другому. При паразитировании у высших млекопитающих и человека четко выяв­ляется выраженный тропизм различных вирусов к поражению определенных органов и тканей (пневмотропные, нейротропные, нейродерматропные, дерматропные).

Известно, что герпесвирусы широко распространены. По данным ВОЗ, заболеваемость вирусом простого герпеса занима­ет второе место после гриппозной инфекции. Герпесвирусы тер­молабильны и инактивируются в течение 30 мин при температу­ре +52"С, длительно сохраняют жизнеспособность при —70°С, устойчивы к воздействию ультразвука, неоднократному замора­живанию и оттаиванию, однако легко инактивируются под дей­ствием рентгеновских и УФ лучей, спирта, органических детер­гентов, протеолитических ферментов и желчи. Наиболее опти­мальный для их существования рН составляет 6,5—6,9.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес (herpes simplex, син. простой пузырьковый лишай) — вирусное заболевание, проявляющееся сгруппиро­ванными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Этиология и патогенез. Возбудитель простого герпеса (ВПГ) — дерматонейротропный ДНК, содержащий вирус со сложной структурой. Размножается в ядре и цитоплазме инфи­цированных клеток, имеет 14-часовой цикл воспроизведения. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате чего поражен­ные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы. Различают I и II типы ВПГ— возбудителей негенитальных и генитальных форм заболевания. Герпетическая инфекция чаще проникает через кожу и слизистые оболочки при поцелуях, ин­тимной близости с больным или вирусоносителем, при контакте с инфицированным материалом и воздушно-капельным путем. Через кожу и слизистые оболочки вирус внедряется в лимфати­ческую систему, регионарные лимфатические узлы, кровь и внутренние органы, распространяясь в организме гематогенно и по нервным волокнам. Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно-мозговых ганглиях, ВПГнаходится там длитель­но в латентном состоянии. После инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ. Титры их увеличиваются в течение 4—5 нед и затем сохраняются на всю жизнь на примерно посто­янном уровне независимо от того, имеет ли инфекция латент­ную или манифестную форму. Сформировавшиеся в крови спе­цифические антитела не предупреждают рецидивов болезни, но способствуют более мягкому их течению. У большинства боль­ных герпетическая инфекция протекает без выраженных клини­ческих симптомов, нередко принимая латентную форму вирусоносительства. Под воздействием различных факторов латентная инфекция активизируется и приводит к развитию клинического рецидива. Степень выраженности клинических симптомов зави­сит от состояния клеточного и гуморального иммунитета орга­низма хозяина, чем и объясняется многообразие клинических форм. Под влиянием специфических и неспецифических факто­ров защиты у ряда больных происходит сдерживание активации вируса, приводящее к удлинению ремиссии. Инкубационный период составляет 1—2 дня. В иммунной защите ведущая роль принадлежит Т-клеточным механизмам иммунитета и интерферонобразующей функции лейкоцитов.

Клиническая картина. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом. Чаще это бывает в детском возрасте. Характеризуется интенсивностью клинических симптомов. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 нед. Клинически характеризуются группой пузырь­ков на воспаленном основании. Излюбленная локализация — губы, нос. Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из-за гематогенной диссеминации могут поражаться внут­ренние органы и ЦНС. При пер­вичной инфекции одним из кли­нических проявлений может быть острый герпетический сто­матит. Инкубационный период составляет 1—8 дней, за­тем появляются озноб, темпера­тура 39—40°С, головная боль, не­домогание, сонливость. В полос­ти рта на внутренней поверхности губ, языка, реже на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах появляются группы пузырьков на отечно-гиперемированном фоне. Пузырьки лопа­ются, образуются болезненные эрозии с остатками отслоившего­ся эпителия. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, на коже вокруг рта могут возникать рассеянные пузырьки. У ослабленных детей вирус поражает пе­чень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случа­ев приводит к летальному исходу.

Рецидивирующий герпесотличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений. Ре­цидивы наступают от 1—3 раз в год до 5 раз в месяц на протя­жении нескольких лет, даже десятилетий. Иногда процесс при­нимает непрерывный хронический характер: одни высыпания еще не разрешились, а другие появляются. Локализация высы­паний обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку. Реци­дивам заболевания предшествуют продромальные явления: жже­ние, покалывание, зуд и др. Ха­рактерные сгруппированные пу­зырьки размером 1,5—2 мм появ­ляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутне­ет, иногда может становиться ге­моррагическим. Сыпь чаще про­является единичными очагами, состоящими из 3—5 сгруппированных пузырьков, затем они раз­рываются и образуют болезненную эрозию с фестончатыми кон­турами. Дно ее мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влаж­ная. При вторичном инфицировании гнойничковой флорой или раздражении эрозия превращается в поверхностную язвочку с уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Возни­кает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны. Содержимое пузырьков может ссыхаться в буро-желтые толстые корки, покрывающие эрозивную поверхность. На месте заэпителизировавшихся эрозий остаются медленно ис­чезающие красновато-буроватые пятна. Высыпания разрешают­ся в течение 10—14 дней. Длительность рецидива увеличивается при осложнении процесса вторичной пиогенной инфекцией. Наиболее часто сыпь локализуется на лице (губы, нос, щеки) и половых органах, реже на коже ягодиц, в области крестца, бедер, пальцев рук.

Существуют различные клинические формы течения простого герпеса: абортивная, отечная, зостериформная, диссеминированная.

Герпетиформная экзема Капошиявляется тяжелой разновидно­стью рецидивирующего герпеса. Возникает у детей, больных атоническим дерматитом и экземой. Это острое заболевание с тем­пературой 39—40°С, тяжелым общим состоянием и диссеминированным поражением простым герпесом кожи преимуществен­но экзематозных участков, на которых появляются группы пу­зырьков, напоминающих высыпания ветряной оспы. Централь­ная часть пузырьков некротизируется с образованием геморра­гических корок, после отторжения которых остаются рубцы. Возможно вовлечение в патологический процесс слизистых обо­лочек полости рта, глотки, гортани, трахеи с лимфаденопатией, поражение внутренних органов, ЦНС с летальным исходом.

Генитальный герпесможет быть вызван двумя типами виру­сов (ВПГ-1 и ВПГ-2).

Основной путь инфицирования гениталий — половой. Зара­жение происходит при контакте с больным генитальным герпе­сом или носителем ВПГ (половая передача ВПГможет происхо­дить во время бессимптомного периода заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют; бессимптомного носительства, особенно характерного для ВПГ-2). Возможно инфицирование гениталий при орогенитальном контакте, при наличии у партне­ра простого герпеса лица, а также бытовым путем через средства личной гигиены. От 5 до 30% первичных эпизодов генитального герпеса вызывается ВПГ-1;рецидивирующее течение более ха­рактерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Риск неонаталъного инфицирования от матери высок (30—50%), если она заразилась генитальным герпесом незадолго до родов, и низок у женщин, которые заразились генитальным ВПГ в первую половину бере­менности (около 3%). Вирусемия во время беременности бывает причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и более 50% поздних выкидышей.

Клинически генитальный герпес проявляется рецидивами спонтанно инволюционирующих в сроки от 5 до 7 дней мелких сгруппированных пузырьков, эрозий и язвочек, сопровождаю­щихся зудом, жжением и болью в области половых органов. Многоочаговость заболевания проявляется одновременным по­ражением гениталий и уретры, а также аногенитальной области или ампулы прямой кишки. Клинически высыпания выглядят как множественные мелкие пузырьки на фоне очагов гиперемии, при вскрытии которых образуются эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. При этом у больных нередко повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в 30% случаев возникают яв­ления герпетического уретрита. Последний обычно начинается внезапно, со скудного слизистого отделяемого из уретры в виде "утренней капли", сопровождается легким покалыванием и жже­нием в уретре при мочеиспускании. Уретрит отличается корот­ким течением (1—2 нед) и рецидивами (интервалы от несколь­ких недель до нескольких лет). Хронический простатит, обу­словленный герпетической инфекцией, клинически не отлича­ется от подобного процесса другой этиологии. У женщин герпе­тические высыпания в виде болезненных мелких пузырьков и эрозий располагаются в области больших и малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища и шейки матки. При герпетическом цервиците шейка матки отечна, эрозирована. Острый герпетиче­ский цистит сопровождается лихорадкой, болями при мочеис­пускании, мутной мочой с примесью крови.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Опоясывающий герпес (herpes zoster, син. опоясывающий лишай) — вирусное заболевание, поражающее нервную сис­тему и кожу.

Этиология и патогенез. Возбудитель опоясывающего герпеса — вирус Varicella-Zoster — одновременно является воз­будителем ветряной оспы. Развитие опоясывающего лишая — результат реактивации латентного вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы. Его причины — соматические заболе­вания, инфекции, переохлаждения, лучевое воздействие. Чаще болеют мужчины в возрасте 40—70 лет в весенний и осенний периоды.

Клиническая картина. Инкубационный период не ус­тановлен. Заболевание часто начинается с продромальных явле­ний в виде недомогания, подъема температуры, слабости, головной боли, тошноты и односторонней невралгии определенной зоны иннервации. Затем в зоне возникновения невралгии на гиперемированной и отечной коже появляются сгруппированные везикулы, располагаясь по ходу пораженного нерва и его ветвей, как правило, односторонне (чаще вдоль межреберных нервов, по ходу лицевого, тройничного нервов). Содержимое везикул вскоре мутнеет, образуются пустулы, при вскрытии которых формируются эрозии, покрывающиеся корками. В тяжелых слу­чаях возникают язвенные и язвенно-некротические поражения с плотными геморрагическими корками. Длительность заболева­ния составляет от 1 до 3 нед. В 2—4% случаев может быть ге­нерализованная форма поражения с увеличением лим­фатических узлов и распространенными по кожному покрову высыпаниями без сильных болей. Эта форма возникает у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (лимфомой, лейко­зом, раком внутренних органов), у больных, длительно полу­чающих иммунодепрессанты, цитостатики, кортикостероиды. Наиболее тяжелая форма — гангренозная, развивающаяся у ослабленных и пожилых людей, страдающих сахарным диабе­том, язвой желудка. При этом образовавшиеся гангренозные яз­вы долго не заживают и оставляют после себя рубцы. Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса, боли могут оста­ваться длительное время после разрешения высыпаний. Они ту­пые, стреляющие, жгучие. При поражении в области глаз высы­пания могут повреждать роговицу, конъюнктиву, склеру, радуж­ную оболочку. Вирус может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать менингоэнцефалит с тяжелым и продол­жительным течением.

Гистологически при всех видах герпеса выявляют баллонирующую дегенерацию в эпидермисе с образованием внутриэпидермальных пузырьков.

Диагноз герпеса устанавливают на основании клинической картины и при необходимости вирусологическом исследовании отпечатков и соскобов с очагов поражения, мазков отделяемого урогенитального тракта. С целью выявления вируса используют заражение клеточных культур, 12—13-дневных куриных эмбрио­нов, экспериментальных животных. Последующую идентифика­цию ВПГ проводят с помощью световой и электронной микро­скопии. Выявление антигенов ВПГ в биологических жидкостях и клетках организма является прямым доказательством активной репликации вируса. Антигены вирусов определяют методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами, а также с помощью иммуноферментного анализа — ИФА. Новейшим ме­тодом выявления ВПГ является полимеразная цепная реакция — ПЦР.

Лечение. При простом герпесе применяют противовирусные препараты: ацикловир, валтрекс, фамцикловир. Ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5—10 дней, при реци­дивирующей форме — по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней или назначают валтрекс — внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Новорожденным с признаками первичного простого герпеса назначают ацикловир 30—60 мг/кг/сут в течение 10—14 дней. Ацикловир и его ана­логи (зовиракс, виролекс) рекомендуют также беременным как терапевтическое и профилактическое средство при неонатальной инфекции. Лечение рецидивирующего простого герпеса бо­лее рационально проводить в сочетании с лейкоцитарным чело­веческим интерфероном (на курс 3—5 инъекций), азинтерфероном — реафероном, вифероном, индукторами экзогенного ин­терферона. В межрецидивный период показаны повторные циклы дротивогерпетической вакцины, которую вводят внутрикож-но по 0,2 мл через 2—5 дня, на цикл 5 инъекций; циклы повто­ряют не реже 2 раз в год. При выраженном "подавлении Т-клеточного иммунитета могут быть назначены иммунотропные препараты (тактивин, тимоптин, продигиозан, леакадин, зимозан, кутизол, нуклеинат натрия).

Наружно при герпетической инфекции используют 0,25— 0,5% бонафтоновую; 1% теброфеновую; 1% флориналевую; 3% мегасиновую; 0,25—3% оксолиновую; 0,5—2% теброфеновую; 2—5% алпизариновую; 0,25—1% риодоксоловую мази; 3% лини­мент госсипола, которые наносят на очаг поражения 4—6 раз в сутки в течение 5—7 дней (см. также табл. 12).

Таблица 1