Сахарный диабет

В соответствии с международными статистическими исследованиями у больных са­харным диабетом риск слепоты увеличен в 10-20 раз.

Нечастые диабетические проявления в глазу заключаются в изменении реф­ракции, раннем развитии старческой катаракты, параличе глазодвигательного нерва, образовании гиалоидных мембран. Следствием сахарного диабета могут быть также передняя ишемическая нейропатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, паралич глазодвигательного нерва, редко – глазной ишемический синдром.

Основной клинической формой осложнений сахарного диабета в глазу, веду­щей к слепоте, является диабетическая ретинопатия (ДР). ДР отмечается у 90% больных сахарным диабетом с 30-летним стажем. К факторам риска развития ДР относятся: длительность заболевания диабетом, возраст пациента, краткосрочное повышение дозы инсулина, беременность, гиперлипидемия, нефропатия, никоти­новая зависимость, удаление катаракты.

Выделяются следующие клинические формы поражения глаза при сахарном диабете: диабетическая ангиопатия, непролиферативная ретинопатия (простая), препролиферативная ретинопатия, пролиферативная ретинопатия, диабетиче­ская макулопатия.

Диабетическая ангиопатия проявляется микроаневризмами, неравномер­ностью калибра вен.

Диабетическая ангиопатия сетчатки

При непролиферативной ДР к признакам ангиопатии (рисунок 18.8) присоединяются неравномерность калибра вен, интраретинальные микроциркуляторные аномалии, интраретинальные мелкие кровоизлияния, т.н. «ватные» и «твердые» экссудаты.

Рис. 18.8 – Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия

Препролиферативная стадия характеризуется усилением ишемии, появлением венозных аномалий, сосудистых шунтов, увеличением кровоизлияний в сетчатку.

Для пролиферативной ДР (рисунок 18.9) характерно наличие сосудистых новообразований в сетчатке, эпи- или препапиллярных неоваскуляризаций, эпиретинальных кровоизлияний и кровоизлияний в стекловидное тело.

Рис. 18.9 – Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия

Клинически значимый отек макулы, как правило, проявляется биомикроскопически обнаруженным утолщением сетчатки в пределах 500 мкм по радиусу от центра макулы.

Диабетическая макулопатия

Пациенты с диабетом I типа больше склонны к пролиферативной ДР, которая развивается у 50% больных через 10-15 лет от начала заболевания. У больных диа­бетом II типа чаще развивается макулопатия.

После появления пролиферации и кровоизлияний (эпиретинальных или в сте­кловидное тело) риск потери зрения у пациентов с ДР в ближайшие 5 лет состав­ляет 50%.

При ДР на фоне лечения, рекомендуемого эндокринологом, проводится симпто­матическая медикаментозная терапия, включающая ангиопротекторы, рассасываю­щие препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, белковый обмен и т.д.

Однако медикаментозная терапия носит поддерживающий характер. Единственным эффективным методом лечения, способствующим длительному сохранению зритель­ных функций у больных ДР, в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки.

Лазерное лечение проводится при клинически значимом отеке макулы, препролиферативной и пролиферативной ДР. Оно выполняется в виде прицельной коагуляции микроаневризм, обработки области отека, отграничения области кро­воизлияний, решетчатой коагуляции вокруг макулы и ДЗН, панретинальной коа­гуляции сетчатки.

Схема панретинальной коагуляции сетчатки

После лазерной панретинальной коагуляции вероятность развития пролифе­ративной ДР снижается как минимум на 50%. После проведения фокальной лазе­ротерапии при очаговой макулопатии риск ухудшения зрения также сокращается на 50%.

Криопексия выполняется при непрозрачности оптических сред глаза. При об­ширных гемофтальмах, когда консервативная терапия бесперспективна, произво­дится витрэктомия.

Огромное значение для успешного лечения больных с ДР имеет правильная организационная система лечения и наблюдения пациентов с сахарным диабетом. Со времени выявления заболевания они должны находиться под наблюдением не только эндокринолога, но и офтальмолога. При отсутствии признаков ретинопа­тии пациенты с сахарным диабетом должны обследоваться у офтальмолога еже­годно. При непролиферативной ДР – не реже 1 раза в 6 мес, при пролифератив­ной ДР и отеке макулы, не требующем лечения – не реже 1 раза в 3 месяца.