Острые заболевания органов брюшной полости

Знание острой патологии органов живота необходимо для дифференциальной диагностики. «Острый жи­вот» — собирательное понятие, включающее в себя ост­рые хирургические заболевания органов брюшной полос­ти, которые требуют экстренного лечения. Такой диагноз можно поставить в домашних условиях, когда невозмож­но разобраться в очень сложной патологии и нет допол­нительных методов исследований. «Острый живот» мо­жет быть при остром аппендиците, ущемленной грыже, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадца­типерстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, внематочной беременности, перито­ните, травме и других заболеваниях. Каждое из них отли­чается своеобразными особенностями по причинам воз­никновения, течению болезни, профилактическим мерам и методам лечения. Несмотря на разнообразие, эти забо­левания имеют общие клинические признаки, свидетель­ствующие о катастрофе в брюшной полости: внезапные схваткообразные или постоянные боли в животе (локаль­ные или разлитые), тошнота, рвота, сухость во рту, выра­женное напряжение мышц живота. Часто отмечается за­держка отхождения газов и стула, отсутствие кишечной перистальтики, болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. В даль­нейшем ухудшается общее состояние, появляется блед­ность, холодный липкий пот, общая слабость, беспо­койство, частый пульс, дыхание поверхностное, частое, заостренные черты лица, увеличивается количество лей­коцитов в крови, падает артериальное давление, повы­шается температура тела.

Острый живот — это сигнал о нависшей над челове­ком смертельной опасности. Поэтому больных с явления­ми острого живота немедленно отправляют в хирургиче­ское отделение больницы. Перед транспортировкой боль­ного с острой патологией органов брюшной полости ему необходимо ввести сердечные и сосудистые средства, на живот положить пузырь со льдом. Прием пищи и жидкос­ти запрещен. Какие-либо болеутоляющие или наркоти­ческие средства нельзя применять, так как это смажет клиническую картину заболевания и затруднит своевре­менное распознавание в госпитальных условиях. Запре­щается применение слабительных средств и клизм, кото­рые усиливают перистальтику кишечника, т. е. способ­ствуют более быстрому распространению инфекции.

Острый аппендицит (острое воспаление червеобраз­ного отростка слепой кишки), является одним из распро­страненных хирургических заболеваний органов брюш­ной полости. Болеют им в любом возрасте, но наиболее часто в 20—40 лет. У женщин острый аппендицит встре­чается несколько чаще. В зависимости от степени патоло­гического процесса в червеобразном отростке острый ап­пендицит подразделяют на 4 формы.

1. Слабо выраженный (аппендикулярная колика).
2. Простой (поверхностный).
3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, про­бодной).
4. Осложненный (аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит).

Клинические признаки аппендицита разнообразны и зависят от положения отростка, возраста больного, степе­ни воспалительного процесса и других факторов. У боль­ного характерная походка: он идет медленно, слегка со­гнувшись вперед и вправо, поддерживая рукой правую подвздошную область. Боли возникают внезапно в эпига-стральной области или по всему животу, однако вскоре локализуются в правой подвздошной области. Боли уси­ливаются при кашле, ходьбе, тряске. Появляется тошно­та, может быть рвота, задержка стула. Температура тела повышается до 37,5—38 °С. Язык обложен белым или се­рым налетом. Живот напряжен и болезнен при пальпа­ции в правой подвздошной области, мало подвижен при дыхании. Боли усиливаются в положении больного на ле­вом боку, поэтому он предпочитает лежать на спине или на правом боку с полусогнутыми ногами. Симптом Щеткина—Блюмберга положителен в правой подвздошной области.

При подозрении на аппендицит необходимо направить больного в хирургическое отделение больницы. Пе­ред отправкой не следует давать слабительное, наркоти­ки, грелку, ставить клизму.

Острая кишечная непроходимость — симптомокомплекс, характеризующийся прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, один из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.

Различают механическую кишечную непроходимость (заворот, перегиб, инвагинация, ущемление грыжи, рубцовое сужение, закрытие просвета кишечника опухолью, клубком глистов, каловыми камнями) и динамическую непроходимость, которая возникает без механического препятствия в просвете кишечника (нарушается тонус мускулатуры).

Болезнь начинается внезапно с острой схваткообразной боли в животе, чаще разлитого характера. При оче­редной схватке лицо больного искажается болезненной гримасой. Периодичность и схваткообразный характер боли определяется усилением перистальтики петель ки­шечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. Иногда больной ощущает в жи­воте сильное урчание вследствие усиленной перисталь­тики кишечника. В дальнейшем наблюдается постепен­ное и ассиметричное вздутие живота («косой» живот). За­держивается отхождение газов, отсутствует стул, несмотря на позывы. Быстро ухудшается общее состоя­ние больного. Напряжение мышц живота и симптом раз­дражения брюшины вначале могут отсутствовать. Живот ' вздут, но при пальпации безболезнен. Частым признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровож­дающаяся рвотой. Вначале рвотные массы пострадавше­го содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем они представляют жидкость грязно-желтого цвета с при­месью желчи и неприятным каловым запахом.

В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чув­ства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.

При появлении первых признаков этого грозного за­болевания или даже при подозрении на острую кишеч­ную непроходимость необходима немедленная госпита­лизация больного в хирургическое отделение.

Желудочно-кишечные кровотечения — излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний пищевода, желудка, ки­шечника, печени. Кровотечения наблюдаются из расши­ренных вен пищевода, при язвах желудка и двенадцати­перстной кишки, при раковых опухолях, брюшном тифе, травме, туберкулезе и других заболеваниях. Одним из ос­новных признаков желудочно-кишечных кровотечений является кровавая рвота цвета кофейной гущи, которая сопровождает процесс кровотечения. Цвет рвотных масс типа кофейной гущи обусловлен действием желудочного сока на гемоглобин. Кровавая рвота может быть одно­кратной и многократной, обильной и незначительной. В некоторых случаях рвота может отсутствовать и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде жид­кого дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный цвет выделений зависит от образования из гемо­глобина серно-кислого железа. В некоторых случаях кро- | вавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться. При массивном кровотечении, кроме рвоты и дегтеобразного стула, у больного наступает общая слабость, появляются признаки острой анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. Может развиться геморрагический коллапс с потерей сознания. Клинические проявления зависят от скорости кровопоте-ри и от компенсаторных реакций организма.

Больным с желудочно-кишечными кровотечениями показан постельный режим. Им назначают повышаю­щие свертываемость крови средства (растворы хлорида кальция и викасола), применяют холод на эпигастральную область, сердечно-сосудистые средства. Безусловно, нужно исключить прием жидкости и пищи через рот. Больных с желудочно-кишечными кровотечениями надо немедленно госпитализировать в хирургическое отделе­ние, где им проводят активное консервативное (переливание жидкости и крови) и оперативное лечение, направ­ленное на устранение причины кровотечения.

Ущемление грыжи живота. Грыжа — выход орга­нов брюшной полости под кожу через различные отверс­тия брюшной стенки или таза. Одной из причин выпячи­вания брюшины с органами брюшной полости является усиление внутрибрюшного давления при кашле, запорах, родах, поднятии тяжестей и слабости брюшного пресса. Различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные. Среди больных пре­обладают мужчины. Составными элементами грыжи яв­ляются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота — естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховый, бедрен­ный) или приобретенные в результате травм, операций.

Грыжевой мешок — выпячивание брюшины. Содер­жимое грыжевого мешка чаще всего состоит из петли тонкой кишки и части сальника. По течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые и ущемленные).

При внешнем осмотре в месте расположения грыжи определяется выпячивание овальной формы мягко-элас­тической консистенции, безболезненное, покрытое ко­жей. Величина грыжи может быть разнообразной: от ед­ва заметного до значительного выпячивания. Грыжевое выпячивание увеличивается при вертикальном положе­нии больного, при напряжении брюшного пресса (нату-живание, кашель). В лежачем положении грыжевое вы­пячивание может уходить в брюшную полость самостоя­тельно или при ручном вправлении. При длительном существовании грыжи вокруг ее шейки могут развиться сращения, препятствующие вправлению (невправимая грыжа).

Наиболее опасным осложнением грыж является их ущемление. Оно возникает под влиянием сильного и бы­строго сокращения мышц живота при резком повы­шении внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, сильный кашель, прыжок с высоты). В результате проис­ходит сжатие грыжевых ворот, сдавление выпятившейся петли кишечника или сальника, вправление которой пос­ле снятия напряжения брюшного пресса уже невозможно. При ущемлении органа нарушается его кровообращение и функция, и в зависимости от ущемленного органа развиваются клинические симптомы.

У больного внезапно появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, развивается острая кишечная непроходимость (рвота, живот вздут, нет стула, газы не отходят). Общее состоя­ние ухудшается. Больной ведет себя беспокойно, стонет от боли. При осмотре места ущемления грыжи обнаруживается невправляемое грыжевое выпячивание, напряженное, болезненное на ощупь, горячее.

Насильственное вправление ущемленной грыжи противопоказано. Ущемленные грыжи представляют грозную опасность, и больных немедленно доставляют в хи­рургическое отделение для срочного оперативного лечения. Лиц с неосложненными грыжами также оперируют но в плановом порядке.

Острый холецистит — острое воспаление желчное пузыря. Холецистит чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Причиной возникновения холецистита является проникновение гноеродных микробов (кишечная палочка, стрепто- и стафилококки) в желчный пузырь. Болезнь часто развивается при наличии камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит) и значительно реже без них (бескаменный холецистит).

Острый холецистит, как правило, является обострением хронического. Причинами обострения могут быть погрешности в диете (жирная и жареная пища, пряности, алкоголь), пищевая интоксикация, физические нагрузки.

Острый приступ холецистита проявляется сильными болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Сильные боли связаны с увеличенным наполнением желчного пузыря в результате нарушения оттока желчи при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока, закупорке протока камнем. Боль усиливается при физическом напряжении, при кашле.

Больные ведут себя беспокойно, меняют положение тела. Приступ болей иногда сопровождается тошнотой, отрыжкой, рвотой. Язык сухой, обложен налетом, во рту ощущается горечь. Температура тела повышается, пульс учащен и соответствует температуре.

Отметим некоторые наиболее характерные симптомы острого холецистита.

1. Симптом Ортнера, когда при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.
2. Френикус-симптом (симптом Мюсси) — появляется болезненность при надавливании между ножек груди-ноключично-сосцевидной мышцы справа.
3. Симптом Ионаша — зона повышенной чувствитель­ности в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы.
4. Симптом Мерфи — при нажатии на область желчно­го пузыря больной не может сделать глубокий вдох. Для выявления последнего симптома четыре пальца левой руки кладут на правую реберную дугу больного, а I пальцем надавливают на область желчного пузы­ря.

Первая медицинская помощь при остром холецистите направлена на снятие спазма сфинктера Одди, что улуч­шает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Для этой цели применяют спазмолитические средства. Лече­ние острого холецистита осуществляется в больничных условиях. Оно может быть консервативным: постельный режим, строгая диета, тепло, антиспастические препара­ты (но-шпа, галидор, платифиллин), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), витамины, антибиотики. Иногда необходимо оперативное вмешательство.

Острый перитонит — воспаление брюшины. Происходит при попадании гноеродных микробов в брюш­ную полость. Это грозное заболевание возникает как ос­ложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит, панкреатит), при прободении полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение желчного пузыря, кишечника), при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости, при гематогенном распространении инфекции из какого-нибудь отдаленного воспалительного очага. Таким образом, перитонит является вторичным заболе­ванием. По распространенности он может быть местным (ограниченным) или распространенным (разлитым), когда воспаление захватывает большую часть брюшины. Наи­более тяжелой формой перитонита является разлитой.

В начальной стадии признаки перитонита трудно вы­явить. На первый план выступают симптомы основного заболевания. Клинически перитонит проявляется силь­ными болями в животе. Вскоре возникают тошнота и многократная рвота: сначала остатками пищи, а затем зеленоватой жидкостью. Боли в животе нарастают, ста­новятся невыносимыми. Малейшее движение больного или дотрагивание до живота вызывает обострение боли. Живот становится напряженным, не принимает участия в акте дыхания. В дальнейшем наступает парез кишеч­ника и вздутие живота. Язык сухой, обложен налетом, больного беспокоит жажда, общее состояние его резко ухудшается. Кожные покровы бледные, пульс частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. Температура тела повышается. Резко изменяется внеш­ний вид больного, глаза западают, нос заостряется, лицо покрывается холодным потом, конечности холодеют.

Лечение — срочная операция, устраняющая причину перитонита. Одновременно переливают жидкости (фи­зиологический раствор, глюкозу, плазму, кровезамените­ли), вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины.

Внематочная беременность — патологическая бере­менность, при которой оплодотворенная яйцеклетка раз­вивается вне полости матки. Чаще всего это происходит в трубе (трубная беременность). Причиной такой бере­менности могут быть воспалительные изменения труб. Прерывается она в ранние сроки (4—6 нед), так как в трубе отсутствуют благоприятные условия для развития плодного яйца. Прерывание трубной беременности про­исходит с разрывом трубы и сосудов. Из разорванных со­судов начинается сильное кровотечение в брюшную по­лость, которое приводит к острому малокровию и перитонеальному шоку. Разрыв трубы происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. Появляются сильные боли в низу живота, отдающие в плечо, лопатку, поясницу, задний проход или наружные половые органы. В связи с большим кровотечением в брюшную полость у женщины быстро нарастает анемия: появляется го­ловокружение, может быть обморок, кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление падает, дыхание поверхностное, частое. Живот болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы, отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга.

При подозрении на внематочную беременность боль­ную срочно госпитализируют в гинекологическое или хи­рургическое отделение больницы для оперативного лече­ния. При большой кровопотере необходимо переливание крови и кровезаменителей, введение сердечно-сосудис­тых средств.