Диагностика умственной неполноценности

Определение умственной неполноценности ребенка (оли­гофрении) с последующим направлением его во вспомога­тельную школу следует считать особо ответственным меро­приятием. В этом случае как врач-психоневролог, так и пе­дагог (если он участвует в обследовании) должен проник­нуться чувством особой ответственности, так как в указан­ном случае решается судьба ребенка и дальнейший ход его жизни. Недостаточно обоснованно поставленный диагноз олигофрении может надолго, а иногда и навсегда испортить жизнь маленькому существу, которое с доверием взирает на людей в белых халатах. Опыт показывает, что еще имеется немало случаев неверной постановки диагноза. Есть случаи, когда среди учеников вспомогательных школ встречаются нормальные дети, по тем или иным причинам не выведенные в массовую школу. Нужно представить себе трагизм нор­мального подростка, получающего аттестат об окончании вспомогательной школы! Каким образом это может произой­ти? Чаще это объясняется тем, что к организации отбороч­ных комиссий органы народного образования относятся без должного внимания. Совершенно ясно, что состав этих ко­миссий должен комплектоваться опытными врачами и педа-гогами-дефектологами, что не всегда осуществляется. Обыч­но основным критерием умственной отсталости для неспеци­алиста (педагога массовой школы) является выраженная не­успеваемость в школе. Применение такого критерия не яв­ляется правильным. Неуспеваемость может объясняться ря­дом причин: педагогической запущенностью, безнадзорнос­тью, конфликтной ситуацией в семье, физической ослаблен-ностью ребенка, дефектами речи и т.д. Умственная отста­лость — только одна из причин, обусловливающая неполно­ценность познавательной деятельности.

Основные критерии определения умственной неполноцен­ности.Умственная неполноценность — олигофрения — воз­никает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекций, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних эта­пах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагностике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо от­вергнуть наличие органического поражения мозга. Дело это сложное. Большую помощь в установлении диагноза может оказать правильно собранный анамнез, например указание матери на факт применения ею различных средств с целью вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременно­сти, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констата­ция перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследование ребенка. При проведении такого обследования, например, в отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребен­ком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в не­знакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправиль­ные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, ро­дители которых обращаются в консультацию. С ребенком не­обходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п.

При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, ко­торые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре поло­сти рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей на­блюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьше­ние размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинст­ве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указы­вающие на следы органического поражения центральной нерв­ной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъ­язычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение су­хожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патоло­гических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пу-сепа и др.).

Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточ­ная координированность движений, гиперкинезы и другие

симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологичес­кая симптоматика может быть крайне незначительна или сов­сем отсутствовать. Поэтому особенное значение приобретает исследование психического статуса, что, собственно, и являет­ся наиболее существенным критерием, поскольку речь идет о констатации слабоумия.

Проводящие обследование врач и педагог должны быть максимально внимательны и наблюдательны. При этих усло­виях за сравнительно короткий срок, внимательно наблюдая за поведением ребенка, можно составить некоторое предвари­тельное мнение. Так, некоторые умственно отсталые дети еще до обследования ведут себя крайне хаотично: бесцельно бегают по комнате, тянутся к игрушке, скоро бросают ее, затем тянут­ся к другой. Внимание крайне рассеянное, в поведении нет це­лесообразности. Другие дети апатично взирают на окружаю­щее, прижимаясь к матери, и мало на что реагируют (торпид-ные или эретические формы). Как уже было сказано выше, об­следование детей начинается с проведения ориентировочной беседы, с общеизвестных вопросов: "Как тебя зовут? Где ты живешь? Как зовут твою маму? Как зовут твоего папу? В ка­ком городе ты живешь? Какой твой адрес?" и т. д. Чаще умст­венно отсталые дети не дают ответа или отвечают очень прими­тивно: не знают название города, говорят, что маму зовут Са­шей, а папу... палой, и т.д.

В ответ на вопросы, связанные с выяснением ориентировки во времени, месте и т.п., опять-таки получаются специфичес­кие ответы. Так, на вопрос: "Какое сейчас время года?" — они нередко дают неуверенные, а иногда неправильные ответы. На вопросы: "Где ты сейчас находишься? Зачем к нам при­шел?" — ребенок отвечает: "В поликлинике, лечиться" (хотя прием идет в школе) или: "В школе учиться буду". На вопрос: "Что у нас сейчас: утро, день или вечер?" — отвечает: "Вечер" (хотя обследование проводится днем).

Большое значение при обследовании интеллектуального уровня имеет использование приемов, позволяющих выяснить степень развития логического мышления, например способ­ность находить сходство и различие между предметами и явле­ниями, производить обобщения и т.д. С указанной целью уме­стно задавать специально подготовленные вопросы, использо­вать знакомые ребенку пословицы, загадки (определение скрытого смысла). В качестве вспомогательного приема полезно использовать набор картинок с изображениями различных предметов или сюжетных картин. За рубежом для определения интеллекту­ального уровня используются многочисленные и многообраз­ные психологические тесты (психометрия) с выведением так называемого интеллектуального коэффициента. Причем при оценке умственного развития тестовым показателям придает­ся исключительное значение. В отечественной психологии и психопатологии применяются некоторые приемы тестового об­следования, но как вспомогательные, дополнительные мето­ды. Общее же заключение о состоянии психического развития делается только на основе обобщения данных, полученных пу­тем всестороннего обследования; известное значение придает­ся школьной характеристике.

Особую трудность представляет отграничение подлинных олигофренов от детей с временными задержками психическо­го развития, обусловленными различными причинами, чаще астеническими состояниями.

В неврологическом статусе детей с задержками развития мы чаще не определяем признаков органического поражения нервной системы, особенно локальных знаков. Обычно на пер­вое место в этом случае выступают симптомы, указывающие на лабильность вегетативного отдела в форме резко выражен­ного красного дермографизма, мышечного валика, тремора век и кистей рук, повышенной потливости и т.д. При обследо­вании психического статуса можно обнаружить некоторую за­кономерность, которая помогает в дифференциальной диагно­стике. В данном случае речь идет о влиянии подсказки, наме­ка. Обычно такие дети также иногда не могут ответить на за­данный вопрос или отвечают не совсем правильно. Но при по­мощи некоторых наводящих вопросов (небольшого намека) быстро догадываются, как бы спохватываются, и дают пра­вильный ответ. Этого нельзя сказать про олигофренов. Свой­ственная им инертность нейродинамики, обусловленная орга­ническим фоном, не дает возможности правильно реагировать на подсказку, намек.

Дети, не успевающие в массовой школе по причине педаго­гической запущенности (безнадзорность, конфликтная ситу­ация в семье, частые пропуски занятий) и ошибочно зачисля­емые кандидатами во вспомогательную школу, обычно отли­чаются некоторыми характерными особенностями, которые необходимо особо учитывать. Так, например, при обследова-

нии их учебных навыков обнаруживается, что они крайне плохо читают, делают большое количество ошибок в письме, многого не знают из проходимого в классе. Вместе с тем у них большой запас представлений об окружающей среде, почерп­нутых на улице. Они могут подробно и правильно рассказать содержание просмотренного фильма (особенно если он при­ключенческого характера), могут сделать много тонких на­блюдений, метко и остроумно охарактеризовать некоторых людей, с которыми они часто соприкасаются. При этом их лица становятся оживленными, глаза блестят, говорят с ув­лечением. Но стоит перейти к проверке их школьных навы­ков, и их как будто подменяют. Они становятся скучными, заторможенными; с трудом "выжимают" из себя слова, отве­чают с ошибками. Конечно, здесь нет и речи об умственной отсталости.

Большую помощь врачу в установлении диагноза может оказать педагог-дефектолог, который проверяет и оценивает учебные навыки детей. Основным правилом при обследовании психического статуса детей, принимаемых во вспомогатель­ную школу, является комплексность исследования. Не следу ет спешить ставить диагноз, если есть сомнение. Следует по­мнить, что имеется ряд форм (в частности, астенические реак­ции, физическая ослабленность, а также педагогическая и со­циальная запущенность), которые в отдельных случаях, со­провождаясь неуспеваемостью ребенка в школе, могут иметь лишь некоторое видимое сходство с умственной отсталостью. Таких детей нужно оставлять на повторный год в массовой школе, направлять в санатории.

Нередко большие трудности в отношении постановки диа­гноза возникают при обследовании детей, которые страдают различными формами слухо-речевых расстройств. В этих случаях при недоучете отдельных симптомов могут быть до­пущены ошибки. Возьмем пример из практики. На консуль­тацию попадает безречевой ребенок, при недостаточной опытности исследователя ставится диагноз "алалия". При­чем проверка слуха часто не проводится. Отсюда и неполно­ценность диагностического заключения, так как внешне сходную картину с алалией может дать и ребенок с дефекта­ми слуха периферического или центрального характера (глу­хой, слабослышащий, сенсорный алалик), ее могут дать так­же некоторые олигофрены в степени имбецильности. Отсюда непременное условие — проверка слуха. Как уже упоминалось выше, проверка слуха иногда очень сложное дело, по­скольку здесь могут играть роль такие факторы, как естест­венное волнение ребенка, негативизм, отказ от обследования. Поэтому приходится уделять особое внимание созданию нуж­ного контакта.

При собирании анамнеза необходимо учитывать, что не­редко родители не могут самостоятельно точно оценить состо­яние слуха их ребенка. Иногда приходится слышать неопре­деленные ответы типа: "Когда хорошо слышит, а когда пло­хо". Причем надо подчеркнуть, что при оценке состояния слу­ха родители нередко опираются на то, что их дети слышат стук, хлопок в ладоши, звонок, гудки автомобилей и т.п. Из­вестно, что такие раздражители воспринимаются на слух да­же и заведомо глухими детьми. Убедившись путем неодно­кратной проверки (хотя бы методом громкой или шепотной речи) в том, что у ребенка имеется слух, можно приступить к исследованию речевой функции. В данном случае следует учитывать запас слов, характер произношения (дефекты фо­нетики), наличие фразовой речи или только отдельных слов.. Надо определить состояние грамматического строя речи, ха­рактер письменной речи, выяснить, понимает ли ребенок об­ращенную речь (выполняет элементарные или более сложные задания). Необходимо произвести осмотр ротовой полости (со­стояние периферических органов речи).

Последующие неврологические и психологические исследо­вания позволяют уточнить ту или иную форму речевой недо­статочности и оценить состояние интеллекта, что также очень важно при дифференциальной диагностике.

Основной задачей при анализе слухо-речевых нарушений является выделение отдельных форм. Необходимо опреде­лить своеобразие их клинической картины, выяснить осо­бенности анатомо-физиологического развития и дать про­гноз. Нередко сама методика логопедической работы опреде­ляется характером речевого дефекта. Таким образом, диа­гноз не должен быть своего рода отпиской, ярлыком — он должен отражать основное ядро патологического механиз­ма, его органическую или функциональную природу. Так, например, в случаях недоразвития речи при алалиях задача педагога-логопеда будет состоять в формировании отсутству­ющей у ребенка речи. Наоборот, в случаях утраты речи (при афазиях) работа в принципе будет иной. Учитывая наличие остатков сохранной речи, логопед, беря их за основу, будет

постепенно восстанавливать распавшиеся речевые стереоти­пы. Правильно поставленный диагноз определяет не только методику, но и продолжительность лечения, характер про­гноза. Так, например, при речевых нарушениях типа функ­циональной дислалии, что является наиболее частой формой речевой патологии, логопедическая работа ведется от не­скольких недель до 2 — 3 месяцев. Прогноз, как правило, благоприятный. Наоборот, при речевых нарушениях типа дизартрии (в основе дефекта лежит органическое поражение центральной нервной системы, и фонетический дефект ос­ложняется целым рядом таких симптомов, как расстройство дыхания, голоса, слюнотечение, расстройство сердечно-со­судистой системы, моторики) сроки лечения могут растяги­ваться на год и больше.