Кровотеча

Кровотеча може бути артеріальною (зазвичай масивна), венозною та капілярною. У середньому дорослий має 5-6 літрів крові і внаслідок травми може померти від втрати крові за менш як 60 секунд. Методи зупинки основних типів кровотечі ми розглянули у розділі «Кровозупиняючі джгути». Притискання, підняття кінцівки та застосування компресійних пов’язок разом з марлевими пов’язками, які застосовуються в бойових умовах, та накладання шин можуть, зазвичай, зупинити або зменшити кровотечу. Марлева пов’язка, яка застосовується в бойових умовах, зазвичай просякнута гемостатичними препаратами, які сприяють згортанню крові пацієнта.

Компресійні пов’язки

Компресійна пов’язка – це еластична пов’язка з нелипкою вшитою підкладкою. Пов’язка має вбудовану прижимну шину,яка дозволяє солдату змінювати напрям намотування пов’язки, обмотуючи її навколо кінцівки чи частини тіла, щоб створити тиск на рану. На додачу, прижимна шина також полегшує процес накладання пов’язки. Накладка на кінці пов’язки дозволяє фіксувати її для того,щоб вона не сповзла.

Є три розміри такої пов’язки: 10, 15, 20 см у ширину. Вони схожі на еластичні пов’язки, які використовують при розтягненні зв’язок, проте у них є три особливості:

· Ця стерильна нелипка пов’язка має таку будову,що дозволяє знімати її, не відкриваючи рану;

· Аплікатор тиску або прижимна шина, яка знаходиться над раною задля того, щоб при потребі зупинити кровотечу за допомогою тиску. Це також дозволяє намотувати пов’язку в різні сторони(Shipman and Lessard, 2009). Ця особливість є дуже корисною при кровотечі в області паху чи пошкодженні голови.

· Накладка на кінці пов’язки, яка використовується для фіксації пов’язки та для додаткового притиснення рани.

Фіксатор на кінці пов’язки можна накласти легким плавним рухом рукою. Компресійна пов’язка є стерильною, не липкою, з підкладкою, яка може стиснути будь-яке місце, її легко намотувати та фіксувати, а також вона має додатковий фіксатор, схожий на джгут, який застосовується для додаткового обмеження кровопостачання рани (Shipman and Lessard, 2009).

На фото зверху компресійна ізраїльська пов’язка. Зверніть увагу на пластиковий притискаючий фіксатор.

Зверніть увагу,що при виконанні вказаних вище інструкцій з правильного застосування пов’язки життєво необхідно притиснути прижимну шину до підкладки, щоб забезпечити максимальну ефективність пов’язки та зупинити кровотечу.

Перев’язування рани

Якщо постраждалий виживе після першого поранення і вдасться зупинити кровотечу, велика втрата крові може викликати гіпотермію, коагулопатію, інфекцію, ацидоз, а також поліорганну недостатність, про що вже говорилося в попередніх розділах цього посібника. Тому, швидке припинення кровотечі є важливим не тільки для того, щоб відразу врятувати життя постраждалого, але й для його подальшого одужання (Johnson, et al, 2014). Враховуючи це, використання гемостатичних препаратів може бути одним з найлегших та найефективніших методів для зупинки кровотечі та попередження ускладнень і смерті. Перев’язочний пакет, який широко розповсюджений на Україні, якнайкраще допоможе при кровотечі.

На фото зверху: військовий медик перев’язує рану.

Кровопостачання важливих органів

Геморагічний шок виникає внаслідок зменшення перфузії (кровопостачання) тканини та призводить до недостатнього постачання кисню та поживних речовин, які є необхідними для функціонування клітин. Коли потреба клітин у кисні переважає його постачання, клітини та сам організм знаходяться в стані шоку.

На багатоклітинному рівні визначення шоку стає складнішим, адже при відповідній клінічній картині не усі тканини та органи будуть відчувати однаковий дисбаланс поступлення кисню. Лікарі кожного дня намагаються правильно визначити і спостерігати за рівнем використання кисню на клітинному рівні, а також вони намагаються співвіднести цю фізіологію з клінічними параметрами і діагностичними тестами.

Згідно з Альфредом Блелоком є 4 типи шоку (BALOCK, 1940)

- Гіповолемічний

- Септичний

- Кардіогенний

- Нейрогенний

Зверніть увагу, що «больовий шок» не розглядається. Гіповолемічний шок – це найпоширеніший вид шоку, який трапляється внаслідок зменшення об’єму циркулюючої крові через крововтрату внаслідок проникаючого поранення, тупої травми, кровотечі з шлунково-кишкового тракту чи при пологах[6]. Люди здатні компенсувати значну втрату крові за допомогою різноманітних нейрогенних чи гормональних механізмів. Сучасні підходи по догляду за травмою дозволяють пацієнту вижити, навіть якщо ці адаптивні компенсаційні механізми вичерпані.

Паралельно виникає мультисистемна гормональна відповідь на сильну кровотечу. Стимулюється виділення кортикотропін-релізинг гормону. Це, зрештою, призводить до виділення глюкокортикоїду та бета-ендорфіну. Із задньої долі гіпофізу виділяється вазопресин (антидіуретичний гормон), який спричиняє затримку води в дистальних канальцях нирок. Ренін виділяється навколоклубочковим апаратом нирки у відповідь на зменшення середнього артеріального тиску, що призводить до підвищення рівня альдостерону і зрештою — до резорбції (всмоктування) води та натрію. Сильна кровотеча часто супроводжується гіперглікемією внаслідок підвищення глюкогенезу та глікогенолізу під дією глюкагону і гормону росту. Циркулюючі катехоламіни відносно пригнічують виділення та активність інсуліну, що призводить до підвищеного рівня глюкози в плазмі крові.

На додачу до цих глобальних змін, багато органів також специфічно реагують на ці процеси. Мозок має вражаючу саморегуляцію, яка підтримує незмінний кровообіг у головному мозку, незважаючи на виражені коливання середнього артеріального тиску. Нирки протягом короткого періоду можуть витримати зниження кровотоку на 90%. Через значне зменшення об’єму циркулюючої крові, через вазоконстрикцію (звуження судин) кровотік у кишківнику значно зменшується. Швидкі і відповідні реанімаційні заходи можуть запобігти ураженню органів, оскільки адаптивні механізми працюють на те,щоб врятувати організм.

При лікарському огляді пацієнта з геморагічним шоком потрібно першочергово виявити джерело кровотечі і визначити важкість втрати крові. У цьому відношенні існує різниця між терапевтичним пацієнтом і травматологічним пацієнтом. Для цих двох типів пацієнтів потрібно визначити супутні захворювання та правильне лікування. Клінічними ознаками шоку є наявність патологічних показників життєдіяльності, таких як тахікардія, зменшений діурез та порушення розумового статусу. Ці симптоми є вторинними проявами недостатності кровообігу, а не первинної етіології. Завдяки компенсаторним механізмам, віковим особливостям, дії певних ліків, у деяких пацієнтів під час шоку може бути нормальний пульс та артеріальний тиск. Проте повне фізикальне обстеження слід проводити тільки після повного роздягання пацієнта. Шкіра може бути блідою, синюшною та вологою на дотик. Пацієнт може видатися збентеженим або збудженим і в нього може бути загальмована реакція. Спочатку частота пульсу є швидкою, але згодом вона починає знижуватися по мірі зниження пульсового тиску. Під час компенсованого шоку систолічний артеріальний тиск може бути нормальним.

Кон’юнктива ока може бути блідою – ознака хронічної анемії. Ніс та глотку перевіряють на наявність крові. Виконують аускультацію та перкусію грудної клітки для виключення гемотораксу: при аускультації не чути дихальних шумів, а при перкусії – різке притуплення звуку з ураженого боку.

При огляді органів черевної порожнини треба виключити наявність симптомів внутрішньочеревної кровотечі: здуття, біль під час пальпації, притуплення звуку при перкусії. Фланги живота перевіряють на наявність підшкірних крововиливів (ознака кровотечі в заочеревинному просторі). Розрив аневризми аорти – це одна з найпоширеніших причин раптового розвитку шоку в пацієнтів. На розрив вказують такі ознаки: пальпація пульсуючого утвору в животі, побільшення калитки внаслідок затікання крові з заочеревинного простору, поява плям на шкірі нижніх кінцівок та послаблений пульс на стегнових артеріях.

Слід обстежити пряму кишку. Якщо виявлено кров, визначіть вид геморою: внутрішній чи зовнішній. Дуже рідко це є причиною значної кровотечі, найчастіше в пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнткам, у яких була вагінальна кровотеча, показаний повний гінекологічний огляд. Тест на вагітність дозволяє виключити позаматкову вагітність. Травматологічні пацієнти потребують системного підходу, первинного та вторинного огляду. Травматологічні пацієнти можуть мати багато поранень, на які треба одночасно звернути увагу, кровотеча може супроводжувати іншу патологію,таку як нейрогенний шок.

Первинний огляд – це швидка процедура, метою якої є виявити проблеми, які загрожують життю:

· Для оцінки прохідності дихальних шляхів запитайте ім’я пораненого. Якщо відповідь чітка, то дихальні шляхи прохідні;

· Ротову частину глотки перевіряють на наявність крові та інших сторонніх предметів;

· Шию перевіряють на наявність гематом чи зміщення трахеї;

· Виконують аускультацію та перкусію легенів для виключення пневмотораксу чи гемотораксу;

· Перевіряють наповнення та частоту пульсу на променевій та стегновій артерії;

· Швидкий огляд проводять для виключення будь-яких зовнішніх джерел кровотечі.

Повний неврологічний огляд проводять, попросивши пацієнта стиснути кожну руку і зігнути стопи у задньому напрямі проти тиску. Згідно з стандартами розширених заходів для підтримки життєдіяльності при травмі, у результаті «мініатюрного» неврологічне обстеження треба встановити стан свідомості пацієнта за такими показниками: чи пацієнт при свідомості, реагує на голос, біль чи, навпаки, він не реагує на подразники.

Потім пацієнта оглядають роздягають, пам’ятаючи,що потрібно зберігати терморегуляцію за допомогою покривал і зовнішніх засобів зігрівання.

Вторинний огляд передбачає огляд з голови до ніг. Це ретельний огляд, метою якого є виявити всі травми. Процедура виглядає так :

· Скальп оглядають на наявність кровотечі. Будь-яку активну кровотечу потрібно зупинити перед продовженням огляду.

· Ротоглотку перевіряють на наявність крові.

· Живіт оглядають і пальпують на наявність здуття, болючості під час пальпації, наявності крововиливів у шкіру, що є ознаками внутрішньої кровотечі.

Таз пальпують, щоб перевірити його цілісність. Крепітація чи порушення цілісності можуть бути ознаками перелому кісток тазу, що може спричинити загрозливу для життя кровотечу в заочеревинний простір.

Тріщину або перелом довгої кістки можна визначити за локалізованим болем при пальпації та наявності кісткової крепітації на місці перелому. При тріщинах та переломах довгої кістки потрібно накласти шину для іммобілізації, щоб уникнути подальшого травмування та крововтрати. Подальші діагностичне обстеження дозволяє виявити внутрішньогрудну, внутрішньочеревну та кровотечу заочеревинного простору.

Військовий медик не матиме доступу до детальніших діагностичних методів для того, щоб оцінити деталі гомеостазу та діагностувати коагулопатію, пов’язану з травмами та крововтратою. Кров та препарати крові є найефективнішими засобами лікування крововтрати; на даний момент вони є недоступними в польових умовах.

У таблиці подано характеристику стадій гіповолемічного шоку та запропоновано реанімаційні заходи.

Маніпуляція: встановлення периферичного внутрішньовенного катетера для підключення системи для інфузії або промивання його фізрозчином

На малюнку зображено деякі ділянки на верхніх кінцівках для внутрішньовенного введення.

Необхідне обладнання:

· Розчин спирту або розчин антисептику

· Рукавички

· Джгут

· Катетер розміру 18, 16 або 14

· Стерильний марлевий компрес 2 х 2, або стерильний прозорі напівпроникні пов’язки

· Стерильний пластир, стерильна хірургічна стрічка або кріпильний пристрій

· 0,9% стерильний розчин хлориду натрію, ампула 20 мл, без консерванту

· Стерильний шприц (об’ємом 3-5 мл)

· Контейнер для голок

· Розчин для внутрішньовенного введення з приєднаною системою або шприц з фізрозчином для промивання катетера

· Штатив для внутрішнього введення, або шнурок, до якого можна прикріпити флакон з розчином

Положення кінцівок пацієнта:

Ø Коли кінцівки нахилені донизу, капіляри сильніше наповнюються, а це може сприяти вірогідності, що ви успішно зробите внутрішньовенне введення.

Ø Якщо шкіра холодна, розітріть або поплескайте по ній, щоб розігріти, або накладіть грілку