Результат

3 - Защитник интересов

2 - диспетчер

1 – организатор 4 - педагог

и исполнитель ухода

за пациентом

5 - консультант

Роль м/с в СП

9 - активный член

мед.бригады 6 - психотерапевт

7 - диагност

8 – исследователь

Список используемой литературы:

1. Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова под редакцией Р.Ф. Морозовой «Основы сестринского дела: теория и практика в 2-х частях» изд. «Феникс» Ростов-на-Дону 2008г.
2. С.А. Мухина, И.И. Тарковская «Теоретические основы сестринского дела» изд. «ГЭОТАР – Медиа» Москва, 2011г.
3. Т.П. Обуховец, О.В. Чернова «Основы сестринского дела» 15-е издание «Феникс» Ростов-на-Дону 2011г.
4. И.В. Островская, Н.В. Широкова «Основы сестринского дела» изд. «ГЭОТАР-Медиа» Москва 2008г.

ЛЕКЦИЯ №7

«Документация к сестринскому процессу»

2 академических часа

Лекция

Тема: « Документация к сестринскому процессу»

План

1. Сестринский процесс – метод оказания сестринской помощи.
2. 1 этап – оценка состояния пациента.
3. 2 этап – выявление проблем пациента.
4. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств.
5. 4 этап – объем вмешательств – тактика м/с, зависящая от состояния пациента и поставленных целей.
6. 5 этап – оценка результата.
7. Текущая и итоговая оценка. Документация к СП. Эффектность и качество сестринского ухода.
8. Особенности сестринского процесса в разных возрастных группах.

Сестринский процесс – метод оказания сестринской помощи.

В настоящее время как никогда пациенты нуждаются в качественно новом виде сестринской помощи. Профессия м/с развивается вместе с обществом, накладывающим отпечаток на человеческие отношения. Ф. Найтингейл часто задавала вопрос: «Может ли быть работа более значительная, чем эта?» Если бы она была нашей современницей, она могла бы добавить: «Можно ли представить себе время, более подходящее для этого рода деятельности?»

Сестринский процесс это метод организации и оказания сестринской помощи. Результаты исследования, проведенного экспериментами ВОЗ, свидетельствуют: «Суть СД состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем.

В научной сестринской литературе часто встречается такое определение СП : СП – научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности человека.

Цель сестринского процесса состоит в том, что бы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента, поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.

Термин «СП» впервые введен в США Лидией Холл в 1955 г.

Слово «процесс» (от лат.Продвижение) означает ход событий, в данном случае – последовательные действия, предпринятые м/с при оказании помощи. Выделяют следующие этапы сестринского процесса:

1. Обследование пациента
2. Выявление проблем и постановка сестринского диагноза
3. Планирование помощи, направленной на удовлетворение нарушенных потребностей
4. Осуществление плана сестринских вмешательств
5. Оценка полученных результатов

Документирование всех этапов СП – обязательное условие.

1 этап – оценка состояния пациента.

Первый этап – сестринское обследование – касается не только физических, но и психологических, социальных, духовных потребностей человека. Его цель – получение информации о пациенте, которую фиксируют в сестринской истории болезни (СИБ).

Источником информации может служить сам пациент, его друзья и родственники, сестринский персонал, медицинская документация, мед.литература.

Для того, чтобы собрать необходимую информацию о пациенте и выстроить дальнейшее взаимодействие с ним, м/с важно обладать навыками общения. Прежде всего необходимо доверие пациента к сестринскому персоналу. Именно основываясь на доверии, пациент решает, сколько информации личного характера он может предоставить мед.сестре. Основной метод сестринского обследования пациента – опрос. Различают Субъективный (основан на ощущениях пациента и его эмоциях, это реакция пациента на свое состояние здоровья) и Объективный (данные осмотра, наблюдения, измерения) методы обследования пациента.

При субъективном обследовании узнают:

- общие данные о пациенте (сведения для титульного лица);

- причины обращения в ЛПУ и др. данные из анамнеза болезни (начало заболевания, его течение, с чем оно связано и т.д.);

- факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, употребление алкоголя, ожирение, стрессовые ситуации и др.;

- какие основные потребности пациент может удовлетворить сам, и для удовлетворения каких потребностей он нуждается в помощи;

- нарушение зрения, слуха, памяти, сна;

- кто или что является поддержкой для пациента;

- как оценивает пациент собственное состояние, его отношение к процедурам.

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определенному плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку – так более рельефно выделяются контуры различных частей тела, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

При общем осмотре оценивают:общее состояние;состояние сознания;положение в постели;телосложение, рост, масса тела;t тела;состояние кожи и слизистых.

Затем переходят к обследованию различных систем организма (постно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и др.)

Необходимо:проводить осмотр осторожно и внимательно;употреблять мед.терминологию адекватно ситуации;улыбаться пациенту, убеждать его в скором выздоровлении, в решаемости его проблем.

После этого определяют, для удовлетворения каких потребностей пациенту требуется помощь и какие, в связи с этим, у пациента есть или могут появиться проблемы. (Привести пример).

2 этап – выявление проблем пациента.

На втором этапе СП анализируют, полученные в ходе обследования, данные и формулируют сестринский диагноз – профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. При диагностировании определяют:

- существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

- факторы, способствующие развитию этих проблем или вызывающие их;

- личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен решить, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Следовательно, сестринский диагноз – формирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить. Этот ДS отличается от врачебного. Приведем примеры врачебного ДS:

- А00,9 Холера неуточненная

- В15,0 Гепатит А с печеночной комой

- С06,2 Злокачественноекровообр-е ретромолярной области

- F70 Умственная отсталость легкой степени

Основные отличия сестринского ДSот врачебного:

4. Сестринский ДS нацелен на выявление реакции организма в связи с болезнью, врачебный ДS определяет болезнь.

5. Врачебный ДS может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский ДS может меняться каждый день или даже в течении дня по мере изменений реакции организма на болезнь.

6. Врачебный ДSможет предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский ДS – вмешательство сестринского персонала в пределах ее компетенции.

Пример. Пациентка С., 48 лет постоянно жалуется на боли в области сердца. Мнительна, часто говорит о смерти, боится ее. По просьбе пациентке студент медицинского училища измерил ей АД и сообщил ей результаты: 220/140 мм рт.ст. После этого пациентка почувствовала себя плохо, отметила резкую слабость, ее стала беспокоить давящая боль в области сердца, не проходящая после приема нитроглицерина.

Из беседы с пациенткой. АД никогда не повышалось, ее лечат по поводу остеохондроза шейно-грудного позвоночника. Боль в сердце беспокоит часто, особенно при обострениях остеохондроза, усиливается при поворотах тела, резких движениях.

Со слов лечащего врача. ЭКГ всегда в пределах нормы. При болях в сердце пациентка принимает нитроглицерин, боль купируется через 10-20 минут.

Из беседы с соседями по палате. До измерения АД пациентка чувствовала себя удовлетворительно, была в хорошем настроении, ни на что не жаловалась. После сообщения результата измерения у нее упало настроение, появились жалобы на боли в области сердца.

Результаты осмотра. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, пульс 84 уд./мин., хорошего наполнения и напряжения, АД=130/80 мм рт.ст. Пациентка напугана, постоянно держится за грудную клетку в области сердца.

Из истории болезни. ДS: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. АД ежедневно в пределах 120/70 – 130/80 мм рт.ст. ЭКГ без патологии.

4. Врачебный ДS, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский ДS с представлениями пациента о состоянии собственного здоровья.

3 этап– постановка целей сестринских вмешательств.

На третьем этапе СП для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом. При этом надо помнить следующее:

5. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг; это невозможно.

6. Сроки достижения каждой цели должны быть конкретными (краткосрочные 3-14 дн., долгосрочные – более 14 дн.)

7. При формировании цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала. Недопустима, например, такая формулировка: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», т.к. достижение такой цели – в компетенции врача. М/с может записать: «Пациент продемонстрирует знания о профилактике болей и борьбе с ними к моменту выписки».

8. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна быть сфокусирована на пациенте, а не на сестринском персонале. Неправильной будет такая формулировка: «Мед.сестра обучает пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введение инсулина)». Нужно сделать такую запись: «Пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая».

Для достижения цели необходимы три составляющие:

- самодействие

- его признаки (дата, время, расстояние)

- условия (с помощью кого или чего)

После формирования целей составляют план их реализации – перечень специальных действий м/с по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и суждений.

Например.

ДS: артрическая боль в правом колене.

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

План.

1. Мед.сестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.
2. Мед.сестра обеспечит прием пациентом лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача.
3. Мед.сестра обучит пациента технике релаксации.
4. Мед.сестра обеспечит выполнение физиопроцедур пациенту по назначению врача.

План сестринского ухода обязательно записывают в сестринскую историю болезни, что гарантирует последовательность его выполнения и преемственность, а так же возможность контроля. Следует согласовать план с пациентом, поручиться его поддержкой, привлекать его к реализации этого плана.

4 этап – объем вмешательств – тактика м/с, зависящая от состояния пациента и поставленных целей.

На четвертом этапе СП осуществляют намеченные планы.

Сестринские действия или вмешательства бывают трех типов:

- Зависимые вмешательства – сестринский персонал действует по требованию или под наблюдением врача. Однако, в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестринского персонала. М/с, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна, и в той же степени, что и врач, ответственна за последствия ошибки.

- Независимые вмешательства – сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, в рамках своей компетенции. Примером независимого вмешательства может служить оказание помощи пациента в самообслуживании. Обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдения за реакциями пациента на болезнь, лечение.

- Взаимозависимые вмешательства – сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, при осуществлении реаним.) сестринское вмешательство осуществляется м/с в соответствии с установленным сестринским ДS для достижения определенного результата.

5 этап – оценка результата

На пятом этапе – СП оценивают достижение поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки результата), а также деятельности после выполнения плана сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается:

- из определения состояния пациента на текущий момент;

- оценки достижения целей;

- определение аспектов, влияющих на достижение целей;

- изменения в случае необходимости сестринского ДS, цели и/или плана сестринского ухода.

Оценивать сестринскую помощь на этом уровне должны обе стороны: и м/с и пациент.

Если цель не достигнута, следует проанализировать правильность формулировки сестринского ДS, цели и плана сестринского ухода. При необходимости их следует изменить.

Динамичность СПДанные о пациенте

(сестринское обследование)

АФО органов и систем, обеспечивающих удовлетворение потребности

Методы оценки функц-го состояния органов и систем

(нормальные показатели ПS, АД, ЧДД)

Нарушенные потребности

Проблемы, связанные с нарушением потребности (проблема / реакция)

Планирование сестринских вмешательств

Вмешательства м/с (зависимые, независимые, взаимозависимые)