ОСТРЫЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ БЕЗ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА

Клиника. Основными жалобами являются: 1) боль в грудной клетке; 2) одышка; 3) общие симптомы, связанные с причиной поражения перикарда.

Характерный для острого перикардита болевой синдром может исчезать при накоплении выпота либо, наоборот, появляться при его большом количестве, возможно, вследствие растяжения перикарда.

Одышка при физической нагрузке при отсутствии тампонады не выражена и связана с болью, механическим сдавлением бронхов и паренхимы легких.

Общие симптомы – повышение температуры тела, слабость, похудание и другие – могут быть резко выражены и. выступая на первый план, мешать распознаванию перикардита.

Реже при значительном объеме выпота отмечаются также симптомы сдавления соседних органов: 1) дисфагия из-за сдавления пищевода; 2) сухой кашель рефлекторного характера, связанный с увеличением давления на трахею; 3) осиплость голоса вследствие раздражения возвратного нерва.

При объективном исследовании определяются: 1) шум трения перикарда; 2) тахипноэ; 3) признаки наличия жидкости в полости перикарда.

Шум трения перикарда может сохраняться даже при значительном выпоте, поскольку жидкость собирается преимущественно книзу и кзади от сердца, тогда как кпереди от него листки перикарда длительное время находятся в соприкосновении друг с другом.

Клинические признаки наличия выпота в перикарде без сдавления сердца и нарушения его диастолического наполнения (т.е. тампонады) включают:

1) набухание шейных вен и повышение ЦВД, обычно умеренное;

2) расширение тупости сердца во все стороны с изменением ее границ в зависимости от положения тела. При переходе из горизонтального положения в положение стоя или сидя зона притупления во втором-третьем межреберье сокращается, расширяясь на 2-4 см и более в третьем-четвертом межреберье. Угол между правой границей сердечной тупости и печеночной тупостью (угол Эбштейна) становится тупым. Из-за наличия жидкости сердечная тупость приобретает выраженный, «деревянный» характер;

3) ослабление верхушечного толчка и его смещение кверху до третьего-четвертого межреберья и кнутри от границ сердечной тупости. Такое смещение верхушки сердца кпереди в значительной мере связано с упругостью крупных сосудов –аорты и легочной артерии. В период систолы желудочков, растягиваясь кровью, они напрягаются, с силой отбрасывая сердце к передней поверхности грудной клетке. Благодаря этому даже при значительном объеме выпота верхушечный толчок часто не исчезает;

4) ослабление звучности сердечных тонов не является обязательным признаком и больше характерно для миогенной дилатации сердца;

5) притупление перкуторного тона с усилением голосового дрожания и бронхофонии и очагом бронхиального дыхания слева книзу от угла лопатки (признак Эварта). Обусловлено сдавлением экссудатом нижней доли левого легкого. При наклоне больного кпереди легкое расправляется.

Диагностика. Изменения на ЭКГ, связанные с наличием выпота, неспецифичны и включают:

1) низкий вольтаж зубцов;

2) сглаженность, уплощение, двухфазность или инверсию зубцов Т как следствие давления жидкости на субэпикардиальный миокард и его воспаление;

3) электрическую альтернацию. Изменение амплитуды и полярности комплексов QRS в одном и том же отведении связано с увеличением амплитуды перемещения сердца в переполненной жидкостью полости перикарда;

4) синусовую тахикардию, не соответствующую выраженности повышения температуры тела и одышки, либо, реже, брадикардию в результате раздражения блуждающего нерва.

При рентгенологическом исследовании характерно увеличение тени сердца в

обе стороны, которое в динамике развивается быстро и сердце может достигать огромных размеров (cor bovinum), не сопровождаясь выраженными клиническими признаками нарушения насосной функции. В передне-задней проекции сердце имеет шаровидную форму, образуя острый угол с диафрагмой, в отличие от треугольной формы при хроническом экссудативном перикардите. Дуги сердечной тени сглажены, пульсация ослаблена. При выраженном увеличении сердца характерно несоответствие его больших размеров и прозрачности легочных полей вследствие отсутствия значительного венозного застоя.

Эхокардиография. Скопление жидкости между листками перикарда вызывает их разъединение с образованием эхо-свободного пространства вокруг желудочков сердца. Оно не распространяется кзади от левого предсердия и хорошо видно как в М-режиме, так и в двухмерном изображении. При минимальном количестве жидкости разделение эхо-сигналов эпикарда и париентального перикарда определяется только позади задней поверхности сердца и лишь во время систолы. При умеренном количестве выпота оно прослеживается на всем протяжении кардиоцикла, а при значительном количестве появляется и над передней поверхностью сердца. Эхокардиография позволяет также диагностировать опухоли перикарда как возможную причину выпота.

Выпот в перикард и утолщение его листков хорошо визуализируются при компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансе.

Осложнения.Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца. Примерно в 1\3 случаев возникает пароксизмальная мерцательная аритмия или суправетрикулярная тахикардия, что связывают с распространением воспаления на миокард предсердий.

Лечение обязательно проводят в стационаре. Оно зависит от причины перикардита и выраженности нарушений гемодинамики и включает:

1) лечение основного заболевания с помощью антибиотиков, туберкулостатических и химиопрепаратов, гемодиализа и др.;

2) симптоматическую и отчасти патогенетическую терапию нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикостероидами. Лечение обычно начинают с назначения относительно больших доз – 60-80 мг преднизолона в сутки внутрь – и проводят коротким курсом с быстрым снижением дозы до полной отмены в течение 2-4 нед.;

3) эвакуация выпота из полости перикарда. Показана при первых признаках тампонады сердца, а также при большом объеме выпота, который вызывает дискомфорт и не рассасывается в течение 2-3 нед. Обязательным показанием является также гнойный перикардит. Если, несмотря на повторные пункции, жидкость продолжает быстро накапливаться, прибегают к перикардэктомии.