ГЕСТОЗЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии, артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1).

Таблица 16-1.

Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой)

Индекс гестоза:

• до 7 баллов — лёгкая форма гестоза;

• 8—11 баллов — гестоз средней тяжести;

• 12 и более — тяжёлая форма гестоза.

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазного дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сетчатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отек сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения. К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относят:

• преэклампсию;

•эклампсию;

• эклампсическую кому;

• тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкапсульную гематому, разрыв капсулы печени;

•преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

• развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со сто­роны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия— критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической осно­вой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообра­щения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

• тошнота, рвота;

• «судорожная готовность» — гиперрефлексия;

• психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

• повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст, и выше;

• олигурия — диурез 600 мл и ниже;

• низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

• генерализованные отёки;

• кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия.Если период преэклампсии по каким-либо причинам про­пущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклам­псия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1. Предсудорожный период— длительность 20—30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог— длительность 20-30 сек. Вслед за подер­гиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытяги­вается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3. Период клонических судорог:клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка— происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5—2 мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

• отдельные припадки;

• серия судорожных припадков (статус экламптикус);

• бессудорожная (самая тяжёлая).

Экламптическая комаи постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (ко­торый не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелей­шие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения пси­хической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• гипертермия;

• расстройство дыхания;

• снижение АД;

• анурия.

Острый жировой гепатоз.Развивается в последнем триместре беремен­ности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагичес­кого диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, ле­тальность составляет 70—80%.

HELLP-синдром.Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — по­вышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сер­дцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печёночно-почечная недостаточностьявляется следствием и терминальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёночно-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени —крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симпто­мы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Типич­ные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если от­слойка имеет не краевой, а центральный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить:

• диабетическую кому;

• уремическую кому;

• печёночную кому;

• острую гипертоническую энцефалопатию;

• эпилепсию.

Диабетическая комаразвивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетичес­кой коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Ды­хание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая комаразвивается в результате недостаточности функции по­чек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми по­являются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кро­воизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции печени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом которой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии напоминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз мeжду указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указания на повышение АД до наступления беременности или в первые её месяцы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертонической болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание со­хранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создать в помещении лечебно-охранительный режим: исключить ис­точники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникно­вении судорог). Следить за актом дыхания.