Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

• Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающая­ся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и кли­нической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной не­достаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

• Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической карти­ной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

• Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60-90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочко­вой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купиро­вание болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

• Дигоксин(предпочтителен при наличии проявлений сердечной недо­статочности, в том числе у пациентов, принимающих бетта-адреноблокаторы) — в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокар­да, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

• Верапамил(в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недо­статочности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2-4 мин (во избежание раз­вития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повтор­ным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Противопоказан при WPW-синдроме, артери­альной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хро­нической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим бетта-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

• Пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) —в/в струйно медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % 1мл), при отсутствии эффекта повто­ряют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердеч­ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхи­альной астме, беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

• Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопро­вождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью элект­рической кардиоверсии.

• При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрил­ляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановле­ния синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).

При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализацию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточ­ности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о кор­рекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко­голя и курение.

• Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции ле­чения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

часто встречающиеся ошибки

• Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48 ч или при неизвестной давнос­ти пароксизма.

• Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.

• Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (ново­каинамида*).

• Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение.

• Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

• Непоказанная госпитализация.

Рис. 3-22. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов