Социальная апраксия. Дезорганизация целенаправленного поведения в обществе

Моторная апраксия определяется как нарушение целенаправленных моторных действий в физическом мире, в то время как сохраняются сила мышц, активные и пассивные движения, а паралич или парез или очень легкие или совершенно отсутствуют. Больной не в состоянии производить действия с предметами или имитировать действия, показывать мимическими движениями, как пользоваться отверткой или молотком, как чистить зубы щеткой.

Нарушения действий в социальном мире — в обществе — могут описываться как расстройство целенаправленного поведения, связанного с планированием, предвидением результатов, выполнением общественных (социальных) действий. Термин «социальная апраксия» отражает сходство между нарушениями целенаправленных действий в физическом мире и расстройства поведения в обществе, помогая очертить клиническое содержание этих нарушений и описать их более ясно, с помощью неврологических и нейропсихологических терминов.

Вероятно, Харлоу первым, в 1868 году, описал случай травмы мозга, приведшей в результате к изменениям социального функционирования, которые можно назвать в современной терминологии «социальной апраксией» (Harlow, 1868). Этот случай, в конце концов, был признан в качестве вехи в истории нейропсихологических и нейропсихиатрических исследований изменений социального функционирования и личности, вызванных относительно ограниченными поражениями лобной доли.

Г-н Финеас Гейдж, описанный Харлоу в 1868 году, получил повреждение головы в происшествии 13 сентября 1848 году, около Кавендиша, в Вермонте. Двадцатипятилетний Гейдж работал в то время на строительстве железной дороги. В тот самый день, в день несчастного случая, он использовал железный прут длиной три с поло-

виной фута и шириной один дюйм в ширину для того, чтобы заложить динамит в каменную глыбу и произвести контролируемый взрыв, чтобы сравнять неровный ландшафт. Гейдж не заметил, что взрывчатка не покрыта песком, который используется для того, чтобы направить взрыв внутрь камня. Железный прут шириной в дюйм вырвался вверх, ударив Гейджа по голове, и, пройдя через череп, упал на некотором расстоянии от него. Гейдж выжил после этого несчастного случая, причем общее состояние его здоровья было относительно хорошим.

До этого несчастного случая Гейдж был известен как честный, дружелюбный и ответственный человек, которого хвалили его работодатели как «самого продуктивно работающего и способного человека» среди своих служащих. Но после этого случая Гейдж подвергся радикальной трансформации, согласно утверждениям его врача, Джона Харлоу. Его личность резко изменилась. Он стал вести себя грубо и дурно выражаться, как человек плохо воспитанный и с плохими манерами. Он стал капризным. Его социальное функционирование никогда не вернулось к прежнему уровню, такому как до этого случая. Он изобретал «много планов будущих действий, которые, не успев организовать, отбрасывал ради других, кажущихся более легко осуществимыми». Прежде, до этого повреждения головы, он, хотя и был не очень способным в школе, но обладал уравновешенным умом и выглядел перед теми, кто его знал, проницательным, толковым и сообразительным, деловым человеком, очень энергичным и настойчивым в выполнении всех своих планов. В этом отношении его ум радикально изменился, так резко, что его друзья и знакомые говорили, что он «больше не Гейдж» (Harlow, 1868). Гейдж потерял чувство ответственности, так что ему нельзя было доверять. Он стал не способен продолжать свою работу мастера и был уволен. Однако Гейдж не проявлял очевидного снижения уровня интеллекта, памяти, речи, способности обучаться новому, по сравнению с его прежним уровнем.

После его увольнения с работы Гейдж начал новую жизнь — жизнь бродяги, он ходил, пытаясь заработать, показывая себя и железный прут и рассказывая о своем случае на различных праздничных представлениях в глухой провинции (Burns, Burns, 1998). В 1851 году он работал конюхом на конюшне, а в 1852 году — извозчиком в Чили. В 1960 году, в связи с ухудшением здоровья, он вернулся домой и жил под опекой в своей семье в Сан-Франциско до самой смерти 20 мая 1861 году, спустя более 12 лет после несчастного случая. Вскрытие не производилось. Но в 1866 году его мать даровала разрешение для доктора Джона М. Харлоу эксгумировать тело так, чтобы череп достали и хранили как медицинский экспонат. Этот череп и железный прут в конце концов прибыли на хранение в Анатомический Музей Уоррена при Гарвардском Университете и находятся здесь до сегодняшнего дня. При осмотре черепа обнаружили, что после взрыва железный прут прошел через левую часть верхней челюсти и вышел через выходное отверстие слева от средней линии лобной части черепа. Это указывало на тяжелое повреждение лобной доли.

Основываясь на случае Гейджа, предположили, что поражение лобной доли может играть специфическую роль в развитии изменений совокупности качеств личности и социального поведения в обществе. Но, вследствие отсутствия вскрытия мозга, это предположение о роли лобной доли как специфическом «центре» способностей к «социальному» поведению не удалось полностью обосновать (см. обзор Damasio et al., 1994). Однако недавние исследования группы Дамазио показали, что заключение о распространенном поражении лобной доли в этом случае заслуживает доверия (Damasio et al., 1994). Используя измерения черепа Гейджа и современную технику визуализации мозга, авторы смоделировали развитие ве-

роятной локализации поражения мозга у Гейджа. В левом полушарии поражение затронуло переднюю половину орбито-фронтальной коры, полюс и медиальную часть лобной коры и верхнюю секцию поясной извилины. Поражение не задело дополнительную моторную зону и лобную часть покрышки. В правом полушарии мозга поражение затронуло часть передней и средней орбитальной области, среднюю и полярную лобную кору и переднюю часть поясной извилины. Вне лобной области повреждений не было. Таким образом, поражение повлияло на вентромедиальную область обеих лобных долей и по большей части не затронуло дорсолатеральные области.

Впоследствии интерес к нарушениям социального функционирования усилился благодаря исследованию больных, которые пострадали от повреждения лобных долей мозга в результате пулевых ранений в Первой и Второй мировых войнах (Feuchtwanger, 1923; Kleist, 1934; Kretchmer, 1949; Faust, 1960; Lishmam, 1966, 1968). В дополнение к больным с повреждениями мозга, изменения в социальном функционировании отмечались также в случаях опухолей лобных долей (Penfield, Evans, 1935; Brickner, 1936; Hebb, Penfield, 1940; Ackerly, Benton, 1948; Hecaen, 1964). Однако клинические аспекты дезорганизации социального функционирования описывались, главным образом, как вторичные по отношению к изменениям качеств личности, часто наблюдаемых у больных с поражениями лобных долей. Первичные нарушения, дезорганизация социального функционирования начали получать очертания только недавно благодаря работам Дамазио и его сотрудников (Eslinger, Damasio, 1985; Damasio et al., 1991).