Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы

Массовое заражение вирусом иммуноде­фицита — реальная угроза национальному бюджету. В индуст­риальных странах, например, ле­чение одного инфицированного ВИЧ обходится в 50-100тыс. дол­ларов в год, отечественные схемы лечения также достигают стоимости 10 тыс. долларов. Безусловно, проведение целевых профилактических компаний по предупреждению распро­странения ВИЧ должно стать при­оритетной задачей российского здравоохранения.

Одной из первых профилактических программ по обмена игл провела в 1984 году в Амстердаме организация самопомощи для по­требителей инъекционных наркоти­ков «Junkiebonden». Это было реак­цией на отказ аптекарей продавать наркоманам шприцы. Наряду с несомненной эпидемиологичес­кой целесообразностью данной программы, в ней присутство­вал также и антидискриминационный аспект. С 1986 года подобные проекты стали осуществ­ляться в других странах Европы, в США, Канаде, Австралии. По имеющимся данным, обмен шприцев способствует и снижению на 73 процента поведенческого риска. В городах, где такой обмен проводит­ся, количество инфицированных сокращается на 5,8 процента в год (где не проводится — возрастает на 5,9 процента). В процессе шести исследований, инициированных правительством США, было устано­влено: обмен шприцев не приводит ни к росту числа инъекционных наркоманов, ни к увеличению потреб­ления наркотиков.

Важны также системы как профилактики наркотической зависимости, так и реабилитации при ее наличии. Во многих странах для лечения зависимых от опиатов людей ис­пользуются метадон, бупренорфин, орлаам. Начиная с 1963 году метадона гидрохлорид назначается для стабилизации соматического состояния потребителей героина. Сегодня уже накоплен солидный опыт, свидетельствующий, что поддерживающая метадоновая тера­пия - наиболее доступный метод, позволяющий снизить как уровень инъекционного употребления нар­котиков, так и риск заражения ВИЧ. В частности, два когортных иссле­дования, проведенных в Филадель­фии (выборка — 255 героиновых наркоманов), выявили, что спустя 3 года случаи инфицирования ВИЧ среди тех, кто не получал метадон, почти удвоились. У участников про­граммы заместительной терапии они возросли лишь на 5 процентов (причем, только за счет прекратив­ших лечение). Метадоновая тера­пия помогает также ограничить опасную практику совместного ис­пользования шприцев. Однако в нашей стране метадоновая терапия запрещена.

Широко известной стала программа «Harm Reduction» («Сниже­ние Вреда»), направленная на преду­преждение развития у наркоманов ВИЧ/СПИДа, гепатитов В, С, тубер­кулеза, заболеваний, передающих­ся половым путем. К ее методам относятся лечение наркозависимо­сти с помощью заместительных препаратов, обмен инъекционного инструментария, аутрич («out­reach») или работа на улицах, кон­сультации и тестирование на ВИЧ потребителей наркотиков, органи­зация семинаров, так называемых фокусных групп. Проекты обмена шприцев в со­четании с программами профилак­тики и реабилитации позволяют стабилизировать уровень зараже­ний ВИЧ. Например, в Австралии уже на протяжении многих лет инфицированность не превышает 3-х процентов. В Эдинбурге (Шотлан­дия), где программы по обмену игл и заместительная терапия были за­прещены, распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 80-х достигало 50 процентов, тогда как в Глаз­го, находящемся в пятидесяти ми­лях, не превышало, благодаря этим программам, 5 процентов. Нако­пленный в США опыт (36 проектов) показывает: такая форма работы приводит к снижению инъекционно­го и неинъекционного потребления наркотиков, прекращению или со­кращению использования совмест­ного инструментария, более частой стерилизации игл, применению презервативов и практике безопас­ного секса, стимулирует обраще­ния в медицинские центры. Сам метод «outreach», использующий принцип «равные обучают равных», представляет собой технологию, когда прошедшие особый образовательный курс добровольцы или бывшие наркоманы посещают места, где происходит продажа, приготовление, употребление наркотиче­ских средств. Целью является установление прямых контактов, изучение осо­бенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков, консуль­тирование, распространение информационных брошюр, листовок. Это некоторое связующее звено между труднодоступной популяци­ей потребителей инъекционных наркотиков и медицинскими, соци­альными службами, которые зачас­тую не в состоянии поддерживать с ними стабильные отношения.

В России первый крупномас­штабный проект «outreach» начали осуществлять в 1997 году в Москве «Врачи без границ» (Голландская секция). Сегодня такие проекты реализуются в Казани, Балаково, Вологде, Пскове, Нижнем Новгоро­де, других городах. На основе оцен­ки ситуации в РФ, преду­смотрены создание образова­тельных программ по специальной мето­дике предупрежде­ния передачи ВИЧ для российских вра­чей, работников правительственных структур и неправи­тельственных орга­низаций; разработка и внедрение про­грамм профилактики среди потребителей инъекционных нарко­тиков в регионах РФ; предложены процедуры обеспечения полити­ческой поддержки инициативы на правительственном уровне. Подготовка врачей предполагает развитие навыков ра­боты с группами риска; взаимодействие с бывшими потребителями инъекционных наркотиков и нарко­зависимыми пациентами; проведе­ние экспресс-оценки ситуации в конкретном регионе для определе­ния масштабов, характера исполь­зования наркотических веществ (особенно инъекционных) и связан­ного с этим рискованного поведе­ния; разработку эффективного пла­на действий по предупреждению передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Была организована в России и систему обучения, с января 1997 такое обучение прошли несколько сотен специалистов из разных регионов РФ. Однако нужно сказать, что для успешного внедрения таких программ в жизнь многое предстоит сделать, причем в том числе по преодолению стереотипов массового сознания, стигматизирующих как собственно ВИЧ-инфицированных, так и наркоманов, об особом отечественном подходе к которым мы ранее писали.

И еще один аспект вопроса должен быть рассмотрен: катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИДом, в учреждениях уголовно-исполнитель­ной системы (УИС). Рост связан не только с тем, что эпидемия получает все большее распространение в нашем обществе в целом, но и с особенно­стями национальной карательной политики. Действующее законода­тельство длительно относило употребление нар­котиков к уголовно наказуемым дея­ниям, а потому, как мы тоже отмечали выше, национальным способом борь­бы с наркоманией и ВИЧ фактически была изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.

Сейчас, с введением нового Уголовного Кодекса, ситуация изменилась, но последствия практики прошлых лет сохраняются. Кроме того, разрастается сама эпидемия СПИДа, и если ранее ли­дировали обе столи­цы, наш анклав на западе - Калининград­ская область, некоторые богатые и криминализованные региона – Иркутская область, Красноярский край, то сейчас понемногу присоединяется к этому и россий­ская глубинка. Ещё пару лет назад каждый случай ВИЧ в провинции был шокирующим событием, а сегодня норма. Система российской пенитен­циарной медицины не была готова к подобному развитию ситуации, и в том не вина её, а беда. Вина лежит, в первую очередь, на наших законодателях, руководителях органов здравоохранения, определяющих государственную политику по отноше­нию к инфицированным ВИЧ. Будучи осужденными, они должны содер­жаться, согласно новому Уголовно-исполнительному кодексу, в «специальных лечебно-исправительных уч­реждениях», а подследственные - в отдельных камерах следственных изоляторов. Существующие реалии российской жизни таковы, что сани­тарная грамотность населения низка и это порождает первобытный страх пе­ред СПИДом. После принятия нового Уголов­но-исполнительного кодекса про­шло несколько лет, но лечебно-испра­вительных учреждений для инфици­рованных ВИЧ как не было, так и нет. Попытки их создания вызывают рез­кие протесты руководства регионов, все главы субъектов Российской Феде­рации категорически отказались размещать на своей территории специализированные лечебно-ис­правительные учреждения. Поэтому инфициро­ванные ВИЧ содержатся, в изолированных участ­ках колоний или отдельных камерах следственных изоляторов. Разуме­ется, в такой ситуации нет речи о соблюдении врачебной тайны, эти осужденные становятся в тюрьме изгоями. Вместе с тем, на­ходясь в изоляторе, они определен­ным образом спекулируют на своем диагнозе - требуют льгот, привиле­гий, создавая невыносимые условия для работы персонала.

Если добавить к этому распространенный в крими­нальной среде татуаж, представляющий реаль­ную угрозу заражения вирусом им­мунодефицита тех, кто не употреб­ляет наркотики, не имеет гомосексу­альных контактов, если вспомнить об общем количестве находящихся в местах лишения свободы россиян, о том, что угроза ВИЧ-инфицирования реальна в связи с переливанием крови, а любой, имеющий хоть малейшее отношение к службе крови, знает, что в большинстве своем донорами ста­новятся люди, которым не хватает денег на хлеб или водку и это часто бывшие клиенты пенитенциарных учреждений … итак, очевидно, что число связанных со СПИДом проблем много выше, чем кажется на первый взгляд, и отмахнуться от них не удастся никому. Поэтому только реальная, взвешенная, ответственная и основанная на этических принципах позиция может обеспечить хотя бы относительный успех в работе по профилактике «чумы ХХ века».