СПИД как ятрогения

По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две послед­ние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа «не на­вреди». С позиций биомедицинской этики, для врача или медсес­тры все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации при оказании им медицинской помощи. В сознании большинства людей этиологический фактор незаметно транс­формируется в фактор морального осуждения, в результате че­го пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив, - зара­зившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мне­нием как невинные жертвы.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции мо­жет произойти от больного к больному, от больного - к медра­ботнику и от медработника - к больному. По степени концент­рации вируса из биологических жидкостей на первом месте на­ходится кровь. В некоторых странах 25-50% зараженных получи­ли ВИЧ при переливании крови. В России, по данным на 1995 г., этот путь инфицирования имел место в 1% всех случаев зараже­ния ВИЧ. Опасность передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов была доказана в США еще в 1982 г., а с 1983 г. здесь уже стали применять методы стерилизации компонентов и препаратов крови, при которой ВИЧ и все другие вирусы поги­бали. С 1985 г. в некоторых странах начали проводить скрининг донорской крови на ВИЧ, что резко снизило опасность переда­чи ВИЧ-инфекции при переливании крови. В нашей стране та­кой скрининг донорской крови проводится с 1986 г.

В то же время ясно, что освидетельствование доноров кро­ви (и других тканей и органов) методом выявления антител к ВИЧ не может дать 100%-ной гарантии незараженности крови - в силу существования «скрытого периода циркуляции виру­са». Обследование более 100 тыс. доноров на ВИЧ, проведенное в Гематологическом научном центре РАМН, по­казало, что 1% донорских образцов дает в иммуноферментном анализе первичную положительную реакцию, повторный же анализ этим методом сократил число положительных реакций в 5 раз (до 0,2%). Риск можно было бы практически свести к нулю, если бы тестирование доноров на ВИЧ проводили спустя 2-3 месяца после забора крови, которую до этого момента со­храняли бы в законсервированном виде. Однако такой подход сопряжен с дополнительными финансовыми затратами и в на­шей стране не используется.

Некоторое снижение риска передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании двух последних ис­точников заготовки крови отсутствует фактор личной ответст­венности человека, выступающего в роли донора. В самом де­ле, донор, сдающий кровь на основе добровольного осознанного согласия, сам оценивает, случалось ли с ним что-либо, несу­щее в себе опасность инфицирования ВИЧ. Моральным дол­гом медработников донорской службы является консультиро­вание доноров с целью актуализации фактора личной ответственности.

Наиболее известен случай массового (около 1000 человек) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции в середине 80-х годов. В первой половине 80-х годов, когда во многих других странах уже началось распространение ВИЧ-инфекции (прежде всего в маргинальных социальных группах), во Франции четвертая часть всей донор­ской крови собиралась в тюрьмах. Первой причиной столь мас­штабной ятрогении эксперты впоследствии признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квали­фикация медиков здесь были значительно ниже, чем в обыч­ных клиниках.

Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 года правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Это было откровенно протекционистское решение, имевшее целью не допустить на французский рынок тест-системы американской фирмы «Эббот», так как разработка французского теста в зна­менитом Институте им.Л.Пастера близилась к завершению. Не­посредственный виновник «кровяного дела» - директор Наци­онального центра по переливанию крови доктор М. Гаретта ци­нично заявил: «Это будет стоить жизни 5-10 здоровым людям». Даже с эпидемиологической точки зрения здесь была допущена грубейшая ошибка: после введения в августе 1985 г. обязатель­ного тестирования донорской крови на ВИЧ исследования по­казали, что зараженность крови, собираемой в тюрьмах, в 69 раз выше той, что заготавливается в обычных клиниках. Разгоревшийся во Франции скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер (например, из зарубежных закупок крови в Греции в 1985 г. более 50% прихо­дилось на Францию). В ноябре 1992 г. решением суда за прояв­ленную «преступную халатность» М.Гаретта был приговорен к 4 годам тюремного заключения. Были осуждены еще несколь­ко директоров банков крови. Общественность, и прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых оказались все причастные к «кровяному делу» высшие государственные чиновники, вплоть до тогдашнего премьер-министра Л. Фабиуса.

На 1985 г. в Японии 52% ВИЧ-инфицированных (из об­щего числа 3,5 тыс.) были заражены при переливании крови. Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось в Румынии, где пострадало более 3 тысяч детей.

Широкий резонанс в мире вызвала упоминавшаяся нами выше вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268-ми человек (более 250 из которых были дети) на юге России. Когда в кон­це 1988 г. из г. Элисты поступила информация о двух только что выявленных случаях серопозитивности (у маленького ребенка и женщины), стандартный ход эпидрасследования не смог об­наружить поначалу путей заражения этих пациентов. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, ког­да выяснилось, что у ВИЧ-инфицированной женщины за не­сколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпидрасследования находился зараженный ребенок, родители которого, однако, были здоровы. Проверка еще 18-ти детей, проходивших лечение в том же отделении на протяже­нии последних месяцев, выявила еще троих ВИЧ-инфициро­ванных. Гипотеза о внутрибольничном заражении ВИЧ-ин­фекцией в элистинской больнице подтвердилась.

Цепная реакция внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции приобретала все большие масштабы - некото­рых инфицированных детей (когда еще неизвестно было об их заражении) стали направлять и переводить в больницы бли­жайших к Элисте городов - Ростова-на-Дону, Волгограда, Ста­врополя и др.

Благодаря эпидрасследованию, проведенному московски­ми специалистами-эпидемиологами во главе с В.В. Покров­ским, был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ-паци­ентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных кате­теров (перед использованием их у пациентов) одним и тем же раствором гепарина. Версия внутрибольничного заражения ВИЧ в Элисте и других городах юга России была затем под­тверждена вирусологами М.Гараевым и М.Бобковым, пока­завшими, что у всех детей в названных внутрибольничных оча­гах ВИЧ-инфекции обнаруживался один серотип ВИЧ-«G».

Уроки элистинской трагедии многочисленны. Наиболь­ший положительный результат - за прошедшие годы больше случаев внутрибольничного заражения ВИЧ через нестериль­ные инструменты не было. Серьезным предупреждением всем практикующим врачам стал вывод ученых о том, что косвенным фактором риска ятрогенного заражения пациентов ВИЧ явля­ется слишком большая парентеральная нагрузка на больных, в том числе детей, в наших стационарах (например, в одной из больниц для введения всех назначенных препаратов 1 ребенку в течение 10 дней потребовалось 242 шприца). Еще раз пришлось убедиться, что СПИД вызывает панические настроения, некон­тролируемые разумом страхи и у самих врачей: в печати сооб­щалось, что коллеги боялись здороваться за руку с врачами из Элисты. Едва ли не самым запомнившимся за все последние десятилетия уроком пренебрежительного отношения к правилу конфиденциальности стали грубые нарушения врачебной тай­ны не только местными врачами, но и московскими специали­стами на первых этапах работы и очагах инфекции.

Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармлива­нии от зараженной матери ребенку и от зараженного ребенка кормящей матери (сопутствующим фактором риска, явилось одновременное наличие трещин соска у женщины и изъязвле­ний во рту у ребенка). Отсюда последовала рекомендация о це­лесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситу­ациях. В 1992 г. совещание экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, рас­смотрев этот вопрос, подтвердило реальность такого пути пере­дачи вируса в отдельных случаях, отметив также, что ограниченное число детей, вскармливаемых грудью инфицированных матерей, не заражается через молоко.

В США широко обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном из наиболее известных случаев пациентка, зараженная своим сто­матологом ятрогенным путем, по решению суда получила компенсацию в 1 млн. долларов. Интересна и другая деталь: врач-стоматолог, узнавший о том, что в течение длительного време­ни он являлся источником возможного инфицирования для своих пациентов, разослал последним более 590 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших такое тестирование пациентов четверо оказались инфицированны­ми, а у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.

В нашей стране, в соответствии с принятым в 1995 г. Фе­деральным законом «О профилактике заболевания, вызывае­мого вирусом иммунодефицита человека», инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующее возможное уголов­ное наказание: если таким путем заражен 1 человек, то винов­ный медработник может быть лишен свободы на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет. Как видим, кроме моральных санкций вполне возможны правовые, поскольку ответственный законодатель также пытается противостоять распространению инфекции.