Ортогнатическая хирургия

Хирургические методы, направлен­ные на устранение лицевой дисгар­монии и нормализацию окклюзии, называются ортогнатической хи­рургией. Ортогнатическая хирургия проводится в комплексе с ортодон-тическим и ортопедическим лече­нием. Цель ее — улучшение эстети­ки лица, функции зубочелюстной системы, дыхания и фонетики. Она показана при скелетных аномалиях, которые невозможно устранить другими методами: недоразвитие верхней и чрезмерное развитие нижней челюсти в горизонтальной плоскости, резко выраженная диз-окклюзия, патологический глубо­кий прикус в сочетании с другими аномалиями.

С помощью хирургического ме­тода можно устранить резко выра­женную вторичную вертикальную деформацию зубного ряда, если смещенные зубы имеют патологию пародонта и невозможно перемес­тить их ортодонтическими метода­ми. Удаление зубов с альвеолото-мией, последующим синуслифтин-гом (если зубы на верхней челюсти) и дентальной имплантацией сопря­жено с длительным лечением, боль­шой стоимостью. Наиболее целесо­образно применение в данном слу­чае хирургического устранения зу-боальвеолярного удлинения путем дистальной фрагментарной остео­томии с уменьшением вертикаль­ных размеров дистальной части верхней челюсти. После достиже­ния планируемого результата с це­лью последующего восстановления зубных рядов на нижней челюсти могут быть использованы денталь­ные имплантаты.

Следует различать асимметрию лица при скелетных аномалиях и при «привычной окклюзии», свя­занной с окклюзионными наруше­ниями в центральной, боковых и передней окклюзиях, если послед­ние привели к значительному сме­щению нижней челюсти в сагитта­льном, вертикальном и трансверса-льном направлениях.

Например, смещение подбородка влево в положение «привычной» окклюзии может быть при прежде­временном контакте зубных рядов справа в центральном соотноше­нии.

Принято считать, что в профиль верхняя, средняя и нижняя части лица равны. Однако это утвержде­ние не совпадает с «эстетической нормой», которая зависит от мно­гих факторов. Важно учитывать при диагностике не только состояние костных тканей, но и толщину мяг­ких тканей лица.

Для характеристики скелетных аномалий нужно описывать поло­жение и развитие частей лица по горизонтали, вертикали и трансвер-сали. Общепринятая классифика­ция зубочелюстных аномалий Энг-ля не пригодна для этого, так как при каждой разновидности указан­ных аномалий возможно существо­вание разнообразных скелетных аномалий. Для каждого больного должен быть составлен индивиду­альный план лечения на основе ре­зультатов клинических, рентгено­логических, антропометрических, телерентгенографических и других исследований.

В последнее время разрабатыва­ются компьютерные программы,

которые позволяют оценить воз­можные перемещения твердых и мягких тканей, составить план ле­чения.

Возрастные показания к проведе­нию ортогнатической хирургии сле­дующие. При тяжелых деформаци­ях лица после травм челюстно-ли-цевой области у детей, нарушениях роста челюстей лечение нужно на­чинать сразу после обнаружения деформации.

В настоящее время подвергается сомнению традиционное мнение о том, что до завершения роста челю­стей оперативное вмешательство оказывает отрицательное влияние на рост и развитие лицевого скелета. Описаны случаи, когда раннее вме­шательство на ветви нижней челю­сти при ее недоразвитии оказало по­ложительное влияние на рост челю­сти [О' Ryan F., Epker В. et al., 1995].

Недоразвитие ВНЧС нужно устранять в раннем детском возрас­те, иначе развивается резко выра­женная деформация лица. При не­обходимости повторное оператив­ное вмешательство можно провести после или ближе к завершению ро­ста челюстей.

При чрезмерном росте нижней челюсти хирургическое лечение лучше проводить после окончания роста челюсти, так как после опе­рации может быть нежелательный рост нижней челюсти.

При недоразвитии нижней челю­сти предпочтительнее раннее опе­ративное вмешательство, если при­менение функциональных ортодон-тических аппаратов неэффективно.

При лечении взрослых целью оперативного вмешательства явля­ется достижение оптимальной эсте­тики. При планировании и прове­дении лечения желательно сотруд­ничество хирурга, ортодонта и ор­топеда. Перед хирургической опе­рацией устанавливают ортодонти-ческие аппараты, изготавливают иммедиатпротезы, изучают модели челюстей в артикуляторе. При не-

обходимости проводят удаление зу­бов, пластику альвеолярного отро­стка.

На модели челюсти можно вы­полнить предполагаемую операцию перемещения зубов вместе с альве­олярным отростком и оценить ха­рактер окклюзионных контактов. Например, для устранения прогна­тического глубокого прикуса следу­ет произвести на модели верхней челюсти перемещение зубов вместе с сегментом альвеолярного отрост­ка верхней челюсти назад и вверх.

Для успешной окклюзионной коррекции необходимы точный диагноз, поставленный на основе клинического мышления врача и современных методов исследова­ния, составление плана лечения с участием хирурга, ортопеда, орто­донта, зубного техника.

При подготовке пациента к опе­рации сначала проводят ортодонти-ческое исправление формы и раз­меров зубных рядов, затем опреде­ляют центральное соотношение че­люстей, контролируют положение суставных головок посредством то­мограмм ВНЧС. Если центральное соотношение значительно отлича­ется от привычного прикуса, нужно сделать окклюзионную шину и установить нижнюю челюсть в пра­вильное положение с точки зрения топографии элементов сустава. За­тем проводят изучение эстетиче­ских параметров лица анфас и в профиль, а также анализ телерент­генограмм.

На основании проведенных ис­следований выполняют контурное планирование, результатом которо­го является нахождение точных данных по перемещению костных структур (рис. 15.1). Полученные величины необходимых перемеще­ний костных структур используют на этапе лабораторного планирова­ния. Изготавливают модели челю­стей, устанавливают их в артикуля-тор с помощью лицевой дуги. Затем между рамами артикулятора монти-

Рис. 15.1.Контурное планирование на основе анализа телерентгенограмм для по­лучения данных по перемещению костных структур.

а — исходная телерентгенограмма; б — телерентгенограмма с величинами необходимых пе­ремещений костных структур при остеотомии.

Рис. 15.2.Хирургическая приставка MRIк артикулятору «SAM 3» для перемещения моделей челюстей в положение, найденное при компьютерном моделировании.

Рис. 15.3.Фиксация фрагментов нижней челюсти после сагиттальной остеотомии с целью установления их в правильном положении [Сенюк А.Н., 2003].

а — фиксация переднего фрагмента нижней челюсти и мануальный прием для правильного позиционирования задних фрагментов челюсти; б — использование позиционного винта для фиксации задних фрагментов нижней челюсти, чтобы не произошло смещения суставных головок наружу и вниз.

Рис. 15.4.Скелетная аномалия прику­са, подлежащая лечению с использова­нием методов ортогнатической хирур­гии. Дизокклюзия передних зубов, ано­малия прикуса IIIкласса Энгля [Се­нюк А.Н., 2003].

а — до лечения; б — после фиксации орто-донтических аппаратов; в — прикус после оперативного лечения.

руют хирургическую приставку (на­пример, приставку «MRI» к артику-лятору «SAM»), с помощью кото­рой перемещают модели челюстей в нужное положение (рис. 15.2).

После установки моделей челю­стей в нужное положение изготав­ливают окклюзионную шину на верхнюю челюсть, которую исполь­зуют во время операции для фикса­ции переднего фрагмента нижней челюсти в желаемом положении.

Фиксация фрагментов нижней челюсти при проведении остеото­мии представляет собой наиболь­шую сложность. Так, с одной сто­роны, требуется восстановление максимального фиссурно-бугорко-вого контакта, а с другой — стаби­льное и правильное положение го­ловок нижней челюсти в суставных впадинах. Для достижения первой цели необходимо сопоставление зубных рядов в строго планируемом положении, что возможно лишь по­сле правильной ортодонтической подготовки ииспользования ок-клюзионной шины. Для достиже­ния второй цели необходимо опти­мальное положение головок ВНЧС в суставных ямках. Установка кост­ных фрагментов челюстей в нужное положение показано на рис. 15.3.

Приведем пример лечения пациент­ки Б., 22 лет,с аномалией прикуса

III класса Энгля и дизокклюзией пе­редних зубов.

На основании анализа эстетических параметров лица были определены за­дачи оперативного лечения:

1) устранение асимметрии лица;

2) изменение проекции скульных
возвышений;

3)контроль положения кончика носа;

4) увеличение ширины в области
крыльев носа;

5) увеличение объема верхней губы;

6) достижение пропорциональности
нижней трети лица в сагиттальной и
вертикальной плоскостях.

После ортодонтической подготовки по результатам анализа эстетических параметров лица и телерентгенограммы выполнено контурное планирование, определившее степень необходимого перемещения зубных рядов в милли­метрах. Затем изготовлена окклюзион-ная шина и сформулирован план хи­рургического лечения.

Верхняя челюсть:

1) перемещение вперед на 3 мм;

2) перемещение переднего отдела
вниз на 1 мм;

3) перемещение заднего отдела вниз
на 1 мм.

Нижняя челюсть:

1) перемещение назад на 7 мм.

Выполнение эстетических задач.

После операции были достигну­ты: запланированное улучшение эсте­тики лица и нормальные окклюзион-ные взаимоотношения челюстей (рис. 15.4).