Радионуклидное (дополнительное) исследование

Основанием для направления на радионуклидное исследование яв­ляется клиническая ситуация, на­блюдающаяся на консультативном приеме в стоматологической кли­нике: выраженный болевой синд­ром в околоушно-жевательной об­ласти неясной этиологии без пато­логических изменений ВНЧС по данным рентгенографии.

Радионуклидное исследование¹ можно проводить по методу одно-

¹ Выполнялось совместно с Е.А.Бело­вой (Московский научно-исследова­тельский институт им. П.А.Герцена).

Рис. 3.61. Сцинтиграмма черепа, гори­зонтальный срез на уровне ВНЧС. Симметричное по интенсивности изоб­ражение сустава в норме. Кривая «ши­рокого профиля» также симметрична.

фотонной эмиссионной КТ на гам­ма-камере «Тошиба 90 В» (Япония) через 2 ч после введения 500— 600 МБк технефора, меченного технецием-99 пертехнетатом. Вы­бор радиофармпрепарата обуслов­лен его избирательным накоплени­ем в костной ткани.

Объектом исследования является голова больного. При наличии жалоб на боль в других отделах тела прово­дят сцинтиграфию всего скелета.

Компьютерная обработка резуль­татов исследования включает полу­чение томографических изображе­ний на уровне ВНЧС в аксиальной плоскости и математическую обра­ботку изображений с получением количественных критериев разли­чия включения радиофармпрепара­та в ВНЧС с обеих сторон. С этой

целью выбирают «зоны интереса» в области проекции ВНЧС, а также в затылочной или теменной костях с целью использования их в качестве стандартной привязки. В результате деления счета в «зоне интереса» (ВНЧС) на счет в затылочной или теменной костях получают коэффи­циент накопления (КН).

Исследование не требует специа­льной подготовки больного и не имеет противопоказаний, кроме бе­ременности. Продолжительность проведения процедуры 50 мин.

Компьютерная обработка резуль­татов исследования осуществляется по двум направлениям.

1. Оптимизация представления
полученных изображений для об­
легчения их визуальной оценки.

Исходным материалом служат суммарные срезы на уровне суста­вов в горизонтальной (трансакси­альной), фронтальной (корональ-ной) и сагиттальной плоскостях. Проводят следующие компьютер­ные манипуляции: сглаживание по точкам, вычитание фона, выбор районов интереса, построение «ши­рокого профиля». Использование в обычной практике профильного (в виде кривой) представления счета в ячейках матрицы, на наш взгляд, недостаточно объективно, так как отражает счет лишь в одной строке. «Широкий профиль», включающий в себя несколько строк ячеек матри­цы, соответствующих изображению ширины всего ВНЧС, значительно повышает статистическую достовер­ность результатов счета, а также де­лает кривую более наглядной.

2. Математическая обработка
изображений с получением количе­
ственных критериев различия
включения препарата в суставах.
В норме при интактных зубных ря­
дах на сцинтиграммах выявляется
симметричное изображение ВНЧС
справа и слева со значениями КН,
равными 1 — 1,2 (рис. 3.61).

Аномальные сцинтиграммы по­лучены у всех больных с нарушени-

ями функциональной окклюзии. Выявленные аномалии при визуа­льной оценке характеризовались следующими признаками. В облас­ти ВНЧС повышением захвата ра­диофармпрепарата с одной или с обеих сторон, причем в последнем случае — асимметричное. Вспомо­гательным критерием для оценки зон как аномальных служил «широ­кий профиль», позволяющий до­стоверно определить асимметрию включения радиофармпрепарата в виде различия в подъеме кривой.

Сопоставление результатов ра-дионуклидного исследования обла­сти ВНЧС с клиническими и рент­генологическими данными показы­вает высокую чувствительность ис­пользованного метода для опреде­ления факта поражения сустава.

Представляется важной инфор­мация о том, что костные ткани су­става реагируют на измененную функцию жевания на ранних стади­ях мышечно-суставной дисфунк­ции, когда на рентгенограммах из­менения не выявляются.

Многочисленные публикации сви­детельствуют о большом значении психогенных мышечно-суставных дисфункций и заболеваний ВНЧС [Хватова В.А., 1993, 1996; Трезу-бов В.Н., Булычева Е.А., 1999; Го-рожанкина Е.А. и др., 2003; Магх-kors R., Muller-Fahlbusch H., 1981; Freesmeyer W., 1993, и др.].

Психосоматические депрессии при хронических заболеваниях организма — благоприятный фон для развития гипертонуса жева­тельных мышц, снижения адапта­ции к нарушениям окклюзии.

К сожалению, эти пациенты вы­являются после неоднократного безуспешного применения различ­ных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — недоверие к врачу. Стоматолог дол­жен быть знаком с основами меди­цинской психологии, выявлять этих пациентов до того, как будут про­водиться те или иные стоматологи­ческие вмешательства, успех кото­рых маловероятен.

Любое такое вмешательство тя­жело переносится пациентами в психологическом смысле, поэтому оно не должно проводиться (кроме ургентной терапии) в период на­пряженных жизненных ситуаций пациента. В противном случае мо­жет наступить психологическая ре­акция на «неправильное» лечение.

После каждого стоматологиче­ского вмешательства должен быть перерыв перед последующими ме­роприятиями (удаление зубов, пе-

риод выздоровления, депульпация зубов, период выздоровления, вре­менные коронки, период адаптации и т.д.).

План и время проведения вме­шательства должны определяться в зависимости от самочувствия па­циента, его профессиональной дея­тельности и личной жизни. Стома­тологическая санация, требующая длительного времени (месяцы), включает эндодонтию, удаление зубов, лечение заболеваний паро-донта, ортопедическую помощь (иммедиатпротезы, постоянные протезы); каждое мероприятие мо­жет дать обострение. Когда лече­ние совпадает со временем психи­ческих стрессовых нагрузок (экза­мены, уход на пенсию и др.), от­сутствует адаптация к протезу как к инородному телу, даже если ра­бота выполнена отлично. При этом конфликтные ситуации развивают­ся бурно и остро.

Тревога пациента может быть связана с отсутствием информации о своем заболевании, поэтому разъ­яснительная психотерапия, внима­ние врача к больному являются ле­чебным воздействием. При невро­логических расстройствах разъяс­нительная терапия неэффективна, показан курс психотерапии, состоя­щий из гипнотерапии и аутогенной тренировки.

Выбор форм и средств индивиду­альной психотерапии должен про­водиться с участием психотерапевта или психиатра.

Существуют различные методы психологического исследования —

Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина, тест Люшера, В.А.Доскина и соавт. В различных медицинских клиниках широко применяют Миннесотский многопрофильный личностный тест в различных модификациях.

Методика включает утверждения, касающиеся общего состояния здо­ровья, сердечно-сосудистых, желу­дочно-кишечных, мочеполовых, неврологических и прочих рас­стройств, сексуальных и семейных отношений, привычек, навязчиво-стей, страхов, галлюцинаций, об­щих социальных и моральных уста­новок, самооценки и др. Профиль личности выводится на основании математической обработки разло­женных испытуемым на «верные» и «неверные» по отношению к нему карточек с утверждениями. Про­филь личности составляют 10 основных шкал: ипохондрии, де­прессии, истерии, психопатии, му­жественности-женственности, па­ранойи, психастении, шизофрении, гипомании, интроверсии.

Проведение этих методов иссле­дования требует много времени и специальных условий, поэтому на массовом стоматологическом прие­ме они трудноосуществимы. В то же время имеются признаки и кри­терии, с помощью которых стома­толог может оценить психологиче­ский статус пациента [Хватова В.А., 1996].

Особенности анамнеза пациента:

• длинный анамнез;

• частая смена врачей («феномен
киллера»);

• часто изменяющиеся жалобы;

• фиксация на мнимой причине
заболевания (например, «неправи­
льное положение нижней челюсти»,
«неправильно изготовленные проте­
зы», «зубы слишком большие» или
«слишком маленькие» и т.п.);

• успех заранее предрешен: «Вы,
доктор, устраните все недостатки» и
т.п.;

• неверие в успех: «прошлый раз
точно такой же протез не подошел»;

• постоянно изменяющееся мне­
ние о результатах лечения: «то луч­
ше, то хуже, то совсем все прошло,
хотя существенных изменений, на­
пример в положении нижней челю­
сти, врачом не предусмотрено;

• резко выражен эффект «плаце­
бо».

Если найдены многие из этих признаков, необходима консульта­ция невропатолога, психолога, пси­хотерапевта.

Критерии, с помощью которых стоматолог может заподозрить пси­хосоматические нарушения (диа­гностика таких нарушений должна основываться на сумме критериев):

1) обращающее на себя внимание несоответствие между большим ко­личеством жалоб и отсутствием (или незначительной выраженно­стью) окклюзионных нарушений. Возможен дисморфофобический синдром — боязнь какого-либо де­фекта.

Различают истинную, ложную и сверхценную дисморфофобии. Ис­тинная дисморфофобия — действи­тельно есть какой-либо дефект (не­правильный прикус, рубцы на коже лица и т.д.); сверхценная — незна­чительный дефект, рубчик при скрытых психопатиях, у лиц тре­вожных, впечатлительных; лож­ная — дефекта нет, но больной убежден в его существовании: «есть запах изо рта», «в челюсти гной­ник — разрежьте и убедитесь». Это галлюцинаторные бредовые трак­товки (возможны при депрессии и шизофрении).

Мы наблюдали пациентов, предъявляющих жалобы на неудоб­ство при пользовании протезами, «завышение» или «занижение» при­куса, асимметрию лица («смещение носа в сторону») после фиксации мостовидных протезов, коронок. Одна пациентка, например, неод­нократно переделывала мостовид-ный протез для верхней челюсти, так как, по ее мнению, «из-за про­теза верхняя челюсть падает вниз».

При объективном исследовании ок­клюзии было выявлено, что стома­тологический статус без патологии. Заключение психиатра: астенонев-ротический синдром, депрессивное состояние на фоне соматического заболевания;

2) несовпадение зоны боли и неприятных ощущений с зонами соматической и вегетативной ин­нервации. Эти ощущения часто имеют сенестопатический характер, что находит отражение в детальном описании больным своих ощуще­ний: «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту», «стрела проходит от подбородка на лоб» и т.п.

В литературе описаны специфи­ческие признаки иллюзорных и галлюцинаторных головных болей и болей в области лица: необыч­ность, вычурность жалоб, когда па­циенты описывают боль в виде ко­льца вокруг головы, короны из ко­лючей проволоки, червей внутри головы, электрических разрядов в костях головы и челюстях, мозг бо­льных «звенит», «гремит», «одна доля мозга заходит за другую», «вы­сыхают и с болью разрываются со­суды». Необычность болевых харак­теристик объясняется аффективны­ми расстройствами и своеобразной интерпретацией физиологических ощущений. При этом сенсорные расстройства вторичны и развива­ются вследствие основного психи­ческого заболевания, поэтому пси­хотические симптомы (ажитация, бессонница, психомоторная затор­моженность, ускоренная речь, аутизм) всегда превалируют над бо­левым синдромом.

Дисморфофобия с болевым ком­понентом при отсутствии в анамне­зе психической болезни, особенно в молодом возрасте, как правило, указывает на дебют шизофрении. В отличие от органических цефал-гий и прозопалгий ощущения при психалгиях смутные, плохо опреде­ляются больными, а попытки врача

выявить их конкретные характери­стики вызывают раздражение паци­ентов. Причем, если проводится ежедневный тщательный опрос па­циентов, выясняется, что конкрет­ных стереотипных болевых участ­ков нет, болевые ощущения перехо­дят с места на место, носят блужда­ющий характер;

3) «текучесть» жалоб, частые из­
менения локализации боли (напри­
мер, утром боль в области ВНЧС,
вечером — в зубе верхней челюсти
слева, затем справа на противопо­
ложной челюсти). Зубы лечат, депу-
льпируют, удаляют, а боль переме­
щается в соседний интактный зуб;

4) собственная концепция при­
чин и методов лечения заболевания.
Никакое лечение не помогает. Боль­
ные раздражительны, слабодушны,
обсуждают лечение, говорят, что их
«неправильно лечат», имеют множе­
ство протезов, изготовленных в раз­
ных клиниках, ставят себе сами диа­
гнозы: «вывих челюсти», «снижение
прикуса» и т.п.). Больные с исте­
рией и симулянты, как правило, не
могут выразить эмоциональное
страдание, которое соответствовало
бы описываемой ими боли;

5) фиксация на неприятных ощу­
щениях. Зубы, сустав и стомато­
лог занимают особое место в жизни
больного.

Больные, страдающие канцеро­фобией, требуют к себе особого внимания. Они отмечают, что рань­ше были полны энергии, а теперь печальны и бездеятельны. Особен­но им тяжело вечером, в конце не­дели, в праздничные дни. Описаны случаи суицидальных попыток из-за «некачественных» протезов, которыми они уже много лет без жалоб пользовались;

6) связь жалоб с жизненной ситу­
ацией, биографией. Если причина
заболевания не ясна, возникает
мысль о его связи с определенной
ситуацией: смена работы, смерть
близкого человека, уход на пенсию,
смена жилья (даже с улучшением).

В литературе эти факторы рассмат­риваются как провоцирующий мо­мент депрессий.

Общие признаки этой группы больных:

• стеничность, психологическая
стрессоустойчивость;

• вовлечение в поиск «лучшего
врача» ближайших родственников;

• обилие имеющихся на руках
медицинских документов о предше­
ствующем лечении;

• твердое намерение лечиться и в
дальнейшем для достижения вооб­
ражаемого «хорошего» состояния
здоровья;

• образные описания своих бо­
лезненных ощущений с использова­
нием характеристик превосходной
степени (нестерпимая, ужасная, не­
выносимая) при несоответствии ми­
мики таким ощущениям;

Для диагностики имеет значение отношение пациента к своей болез­ни, к окружающим, к самому себе. Различают следующие типы отно­шения пациента к болезни [по А.Е.Личко, Н.Я.Иванову, 1980]:

• тревожно-депрессивный —
страх, тревога, сомнения, поиск ав­
торитетных мнений;

• меланхолический — неверие в
выздоровление вплоть до суицид­
ных мыслей, отсутствие интереса к
необходимым для диагностики ме­
тодам исследования;

• обсессивно-фобический — во­
ображаемые маловероятные опасе­
ния;

• ипохондрический — сосредото­
ченность на субъективных пережи­
ваниях;

• неврастенический — вспышки
раздражения при болях;

• эйфорический — легкомыслен­
ное отношение к болезни, «само все
пройдет»;

• паранойяльный: болезнь — ре­
зультат злого умысла, халатности
врачей.

В норме пациент содействует ле­чению, а при неблагоприятном прогнозе переключается на что-ли-

бо другое, например на заботу о близких, работу и др.

Если стоматологические меро­приятия, направленные на улучше­ние состояния зубочелюстной сис­темы, не дают эффекта, необходи­мо пытаться убедить пациента про­вести дополнительную консульта­цию у специалиста другого профи­ля (например, у невропатолога). Для убеждения пациента имеются следующие возможности:

1) наблюдение, повторные кор­
рекции. Например, явные дефекты
съемных протезов лучше исправ­
лять на старых протезах, не спе­
шить снимать мостовидные проте­
зы, не сошлифовывать по просьбе
пациента «мешающие зубы», а сна­
чала оценить объективность жалоб;

2) подробное выслушивание жа­
лоб в самом начале, при первом по­
сещении. Пациент расскажет: когда
сделал протезы, были ли переделки
и сколько раз. Во время беседы об­
ратить внимание на соответствие
тяжести высказываемых жалоб и
эмоционального состояния пациен­
та при описании своих ощущений.
Например, «несовместимая с
жизнью» боль сопровождается
внешне безразлично (эмоциональ­
но не окрашена). Нередко в беседе
и при опросе можно выявить вяло­
текущую шизофрению («поставлен­
ная амальгамовая пломба излучает
колебания и я имею возможность
общаться с другими людьми»,
«шприц воздействовал на глаза и
мозг» и т.п.), дисморфофобию или
дисморфоманию («после цементи­
ровки мостовидного протеза у меня
перекосилось лицо, сдвинулся
«нос», «падает верхняя челюсть»,
«изменяется радиус зубных рядов»
и т.п.). Таким образом, имеются
необычные жалобы, не укладываю­
щиеся ни в какие рамки;

3) лицам, пользующимся съем­
ными протезами, например при
полном отсутствии зубов, предлага­
ют не пользоваться протезом 1 нед.
Если жжение не проходит, можно

обратить внимание пациента на то, что жалобы «не связаны с проте­зом», что «это, очевидно, на нерв­ной почве»;

4) если проводниковая анестезия
не снимает боль, надо объяснить
пациенту, что причина боли не в
зубочелюстно-лицевой системе;

5) использовать эффект «плаце­
бо». Если анестезия снимает боль,
то это еще не повод для диагности­
ки. В следующее посещение нужно
сделать «анестезию» изотоническим
раствором натрия хлорида. Если
боль опять «исчезла», следует запо­
дозрить сенсорные психопатологи­
ческие нарушения, но умолчать об
этом, а пациенту порекомендовать
обратиться к специалисту другого
профиля.

Диагноз подтверждается тем, что транквилизаторы, антидепрессан­ты, нейролептики способствуют уменьшению и исчезновению неп­риятных ощущений и боли в жева­тельных мышцах и суставе.

Если стоматолог не обращает внимания на субъективную оценку

больным своей боли, не учитывает вышеназванные критерии, могут возникнуть диагностические и ле­чебные ошибки.

В поликлиниках, обслуживаю­щих не менее 30 тыс. взрослого на­селения, по приказу Министерства здравоохранения (№ 750 от 31.05.1985 г.) предусмотрены дол­жности врача психотерапевта и психолога. К сожалению, этот при­каз не выполняется.

Проблема также в том, что пси­хиатрическое обследование не все­гда выявляет психические наруше­ния и депрессивные расстройства. Полный комплекс лечебных меро­приятий дает незначительный эф­фект или отсутствие такового. По-видимому, длительно формиро­вавшаяся психогения приобретает условно-рефлекторный характер и требует принципиально новых под­ходов. Эта медицинская проблема, очевидно, может быть решена при участии неврологов, психиатров, психотерапевтов, патофизиологов [Степанченко А.В.,1998].