А и В сидели… в щитовидной железе

Эта история началась с письма, полученного мною по электронной почте из Томска. Приведу часть этого обращения:

«Здравствуйте, Андрей Валерьевич.

Мне поставили диагноз диффузно-узловой зоб. Я практически никак не чувствую проявления болезни, кроме того, что часто мерзну.

Данные УЗИ: Щитовидная железа расположена обычно. Правая доля 22x53x26 (14,5 мл); Левая доля 19x50x18(8,1 мл); Перешеек 5 мм.

Эхогенность смешанная. Структура неоднородная. На задней поверхности левой доли гипоэхогенное включение 3x5 мм. Практически всю правую долю занимает изо-эхогенный узел с гипоободком 22x37x24 мм (9,3 мл) с умеренным гипоэхогенным участком на передней поверхности 6x10 мм.

Данные анализа крови: СТ4 — 16,32; ТТГ — 1,242.

Цитологическое исследование пункционной биопсии: На фоне клеток крови крупные фолликулярные структуры из зрелых А-клеток с д/п 11-111 ст., часть с умер, секрецией, един, и скопления из В-клеток с д/п Пет. (А и В-клетки с внутризернистыми включениями цитоплазмы), коллоид скудно. Фолликулярная аденома, формирующаяся В-клеточная аденома.

Через три месяца по УЗИ отмечена положительная динамика и рекомендовано обратиться за консультацией к врачу эндокринологу высшей категории. После этой консультации мне сказали сделать сцинтиграфию щитовидной железы.

Заключение сцинтиграфии: По данным исследования имеют место сцинтиграфические признаки полинодозного зоба — «холодные узлы» обеих долей ЩЖ. Признаки пониженной функциональной активности ЩЖ.

Как в моем случае избежать операции?»

Все сведения, представленные пациенткой в своём письме, позволяют говорить о доброкачественном процессе, вызванном функциональным перенапряжением щитовидной железы. Как вы уже поняли из разделов этой книги об ультразвуковой диагностике и сцинтиографии, изоэхогенность «узла», присутствие признаков стадийности развития изменений и «холодный» процесс свидетельствуют только о доброкачественности изменений. Основное же моё внимание привлекли данные цитологического исследования. В письме пациентки я специально выделил их. Это описание занимает своеобразное «почётное место» во всем обращении за разъяснением.

Конечно же, за всеми этими сведениями находится история человека, многократно обращавшегося к разным специалистам. Выслушивавшего различные врачебные мнения. Переживавшего над малопонятными для себя результатами различных обследований.

В переписке с пациентами приходится, как говориться, «читать между строк». Представлять, как могли развиваться события. Заранее отвечать на ещё не заданные вопросы к своим комментариям.

В тот раз я ответил пациентке так:

«Я внимательно прочёл Ваше письмо…

Честно говоря, помимо клинических особенностей интерес вызвало иное. Читая, я пытался представить историю посещения Вами врачей и различных процедур. Чего только стоит рекомендация обратиться к врачу высшей категории!!! Это указание на некомпетентность специалиста!

Замечательное, подробное описание цитологической картины. Но я так хотел бы слышать, как её интерпретировал Ваш лечащий врач. Почему Вам грозят операцией? Из-за данных сцинтиграфии? Или врача насторожила «В-клеточная аденома»?

Для справки: А-клетки — это нормальные клетки щитовидной железы, В-клетки это также нормальные клетки железы, которые развиваются из того же источника, что и А-клетки, а также являются признаком компенсаторного напряжения железы. Истинная аденома (кстати, это доброкачественное изменение) имеет ряд признаков, которые я не усматриваю в Вашем случае. А применение такого термина врачом-цитологом допустимо. Так, где же показания к операции?»

В этом случае наблюдается сбалансированный уровень гормонов (Т4-свободного и ТТГ). Это признак скомпенсированности щитовидной железы. Иначе говоря, у железы достаточно сил для производства требуемых организму гормонов. Удаление же правой доли сразу спровоцирует функциональную перегрузку левой доли. Это может способствовать формированию «узлов» в оставшейся ткани щитовидной железы. Кроме того, операционная тактика обязательно сопряжена с вынужденным применением гормональных препаратов. Если нет абсолютных показаний к операции, то спешить с удалением не следует.

Вскоре пришёл ответ:

«Я Вам очень благодарна за столь быстрый ответ, который я прочитала с большим волнением!

Почему-то, от своих врачей я не услышала интерпретации моих цитологический данных и каких-либо объяснений. Они привели пример с машиной, у которой сломалась деталь, но в случае с машиной заменить деталь можно, а с человеком нет. Мне сказали, что такие узлы как у меня на сегодняшний день не лечатся.

И если первый молодой врач сказал, что можно попробовать понаблюдаться, то другой врач высшей категории сказала: «Удалить, да и все». А я категорически отказываюсь от операции, поскольку прочитала некоторые статьи в Интернете, да и по себе чувствую, что операция не мой случай.

Возможно, врачей насторожило, что один узел большой, как правило, такие узлы принято удалять и во многих клиниках так поступают. Узел у меня располагается впереди и немного выпирает из шеи, возможно, когда они видят такое, им хочется сразу все это удалить? Врачи говорят, что такие узлы лечатся оперативно, либо вообще не лечатся.

Вообще, я, по сути, не поняла, почему они склоняют к операции, и стала искать другие пути решений.

Андрей Валерьевич, я Вам очень благодарна и признательна за разъяснение цитологических данных, за моральную поддержку и человеческое отношение!!/ Спасибо большое!!!»

После этого пациентка побывала у меня на консультации, и, получив рекомендации к лечению, вернулась к себе домой.

Так что же это за А- и В-клетки? Врач-цитопатолог из Томска воспользовался классификацией клеток, разработанной и предложенной доктором Н. А. Краевским в 1976 г.

А-клетки — это обычные фолликулярные клетки щитовидной железы. Их называют «тироцитами» или «тиреоидным эпителием». Это нормальные и в изобилии присутствующие клетки в здоровой щитовидной железе. Эти клетки входят в состав фолликулов, или могут находиться вне фолликулов. Именно они и вырабатывают гормоны Т3 и Т4.

В-клетки — это активные клетки с повышенной скоростью обменных процессов. Эта избыточная обменная активность, сказывающаяся на особенностях внутреннего строения, и отличает их от А-клеток. Считается, что А- и В-клетки имеют единый источник развития. Эти В-клетки следует считать проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации щитовидной железы к избыточным функциональным нагрузкам.

Должен сказать, что классификация Н. А. Краевского почти нигде не применяется на практике. Случай такого описания следует расценивать как исключение. Но некоторые специалисты, желая, по-видимому, обозначить свою осведомлённость, используют эту классификацию.

Другие российские цитопатологи настойчиво обозначают В-клетки как «клетки Ашкинази», не желая и слышать о термине — «клетки Гюртля». Иные специалисты, наоборот, склонны следовать научным и практическим традициям Запада и США, применяя именно термин «клетки Гюртля».

Биопсия и %

Насколько информативно цитологическое исследование щитовидной железы? Из-за чего приходится соглашаться и проводить пункцию и биопсию? Подобные вопросы задают не только пациенты, но и врачи.

Основное внимание специалистов направлено к очаговым образованиям (узлам) щитовидной железы. Как правило, интересует один признак: доброкачественность изменений. Именно это и пытаются определить с помощью биопсии и последующей цитологической диагностики.

По данным известной среди врачей клиники Мейо, чувствительность этого метода к раку щитовидной железы составляет 83 %, а специфичность оценки — 92 %. В среднем, это означает, что почти в 10 %» от всех проведенных исследований может содержаться ошибка. Эта ошибочное заключение может быть определено как в отношении злокачественности, так и в сторону доброкачественности процесса в железе. Считается, что число ложных результатов наблюдаются при «узлах» с диаметром более 30 мм. И если взятие материала производится из 5–6 мест таких «узлов», то вероятность ошибки существенно ниже.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные диагностические выводы. Частота тех и других колеблется в пределах 1- 10 %. Причем, ложноположительные заключения (т. е. диагноз рака) превышают ложноотрицательные.

Статистическая оценка 24000 биопсий, проведенных в 14 госпиталях, показала следующее распределение основных цитологических заключений:

доброкачественный узел — 70%

неопределённый или подозрительный 10 %,

злокачественный — 4 %,

недостаточное для оценки количество материала — 17 %.