ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕОРИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Работа "Об истерии" может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые в то время описывал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это характерно для Фрейда, он начал с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу. И только позже осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться со множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.

В предварительном сообщении (1893) Брейер и Фрейд (1893-95) утверждали, что "каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы проливаем свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие как можно более детально и переводит аффект в слова". Они полагали, что только путем отреагирования пациент может достичь полного "катартического" эффекта и освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствуют в памяти пациента в нормальных условиях и могут быть получены только путем гипноза.

Патогенные мысли сохранялись настолько "свежими" и так аффективно заряженными, потому что они не были включены в нормальный процесс разрядки. Они имели дело с "удушенными" аффектами. Разрядка "удушенных" аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы и симптомы могли бы исчезнуть. В тот момент истории психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагировании. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травмировавшее событие, чтобы затем пришло целительное катартическое переживание. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она спонтанно переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для катартической терапии. Сама она называла это "лечение разговором" или "чисткой труб".

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал. Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же сама сила, которая охраняет патогенные мысли. Цель одна - защита. "Незнание истерического пациента есть, фактически, нежелание знать". Задача терапевта, по Фрейду, состоит в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делает "настаивая", подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т.д.

Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать и как просветителю, учителю, духовному отцу. Вместе с тем, он осознавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может "расстроиться" - фактор, который превратит отношения пациент-врач в наихудшее препятствие на пути дальнейшего анализа. Это может произойти, если пациент чувствует к себе пренебрежение, когда пациент становится сексуально зависимым или если пациент переносит на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа. При работе с этим следует вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда оно возникло. Затем следует попытаться убедить пациента общаться, несмотря на эти чувства.

Так, Фрейд обнаружил явления сопротивления и переноса, хотя они рассматривались им как помехи в работе. Главная цель была - достигнуть аффективного отреагирования и восстановить травматические воспоминания. Реакции переноса и сопротивления должны были быть обойдены или преодолены.

В работе "Об истерии" Фрейд попытался сформулировать задачи, сконцентрировать свои усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, что эта форма терапии - симптоматическая, а не каузальная. В случае Доры, который был опубликован в 1905, хотя написан в 1901, Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована. Он более не старался полностью прояснить каждый симптом, один за другим, найдя такой метод совершенно неадекватным в случае комплексного невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому подобрать субъективный материал к сеансу, а сам начинал работу с подсознательными мыслями пациента, которые проявлялись в данный момент.

Очевидно, Фрейд осознавал, что терапевтический процесс в виде одной-единственной операции не может быть эффективным, т.к. невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он пришел к принципу переопределенности уже в работе "Об истерии", точную формулировку своего мнения по этому вопросу он дал в статье "Психоаналитическая процедура по Фрейду", опубликованной в 1904. В этом эссе он утверждает, что изменения в технике гипноза и внушения к свободной ассоциации дали возможность получить новые данные и "в конечном счете неизбежно повлекли за собой отличную, хотя и не противоречащую, концепцию терапевтического процесса". Гипноз и внушение маскируют сопротивление и мешают выявить психические силы, действующие у пациента. Путем избегания сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, уничтожении репрессирующего давления, и тогда провал в памяти будет заполнен.

Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории терапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования к преодолению амнезии. Это не противоречит тому, что отреагирование имеет терапевтический эффект. Сняв эмоциональное напряжение, пациент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что снижает аффективную напряженность, что благоприятно сказывается на последующей терапии. Важно и то, что вербализация, сопровождающая разрядку эмоций и побуждений, дает возможность исследовать их более четко. Но катарсис не является более конечной целью терапии. Я полагаю, что именно об этом упоминал Фрейд, говоря об "отличном, но не противоречащем утверждении".

Новое ударение было теперь сделано на бессознательном, на устранении амнезии, восстановлении памяти. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, которые вызывают репрессию. Аналитик использует интерпретацию для того, чтобы сломить сопротивление.

В случае Доры (1905) Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. "Перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту". В постскриптуме 'к этому случаю Фрейд описывает, как пациент внезапно прекратил лечение, потому что ему не удалось проанализировать множественные элементы переноса, которые докучали при лечении.

В работе "Динамики переноса" (1912) он описывает связь между переносом и сопротивлением, позитивный и негативным перенос и амбивалентность реакций переноса. Часть одного раздела заслуживает быть процитированной, т.к. в ней отчетливо видна новая терапевтическая ориентация Фрейда. "Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действовать, проявляется почти исключительно в явлении переноса. На этом поле битвы должна быть победа - победа, чье выражение - перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями переноса связан для психоаналитика с большими трудностями. Но не следует забывать, что такой контроль служит нам неоценимую службу, делая скрытые и забытые эротические побуждения непосредственными и явными. К счастью, в то время, когда все это было сделано и сказано, уже невозможно было судить заочно и сжигать портреты".

После 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным звеном терапевтического процесса. Позже Фрейд предостерегал против "удовольствий переноса" и убеждал, что психоаналитик должен быть непроницаем как зеркало для пациента и должен сохранять свою анонимность (1912). В своей работе "Воспоминание, повторение и тщательная проработка" (1914) Фрейд особо описывает, как вести себя по отношению к переносу и сопротивлению и связывает это с навязчивым повторением. Он использует термин "невроз переноса" для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика.

Кое-что новое было добавлено к дискуссии по терапевтическим процессам в той части, где Фрейд отмечает, что перестройка Эго становится возможной при анализировании переноса. Он утверждал, что при интерпретации неосознанное переходит в осознанное и увеличивает Эго за счет подсознательного. В работе "Эго и Ид" Фрейд выразил эту мысль очень сжато: "Психоанализ - инструмент, дающий возможность Эго добиваться прогрессирующей победы, над Ид". В 1933 г. Фрейд писал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы "усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-эго, расширить сферу действия перцепции и укрупнить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго". И снова в работе "Анализ конечный и бесконечный" (1937) Фрейд утверждает. "Дело анализа - обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в том случае он выполнит свою задачу".

Обозревая историческое развитие исторических процедур и процессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы терапевтической иерархии сохранились, хотя и в весьма отличной роли (Loewald, 1955). Внушение не используется для получения воспоминаний и не является более главным терапевтическим приемом психоанализа. Оно может быть применено как временная вспомогательная мера, необходимость которой, в конечном счете, будет проанализирована (это будет обсуждаться в разделе 1.3.4).

Отреагирование более не рассматривается как терапевтическая цель, оно ценно в другом плане. Аналитик по-прежнему пытается выйти за пределы сознательного, но теперь он использует свободную ассоциацию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное поле деятельности для аналитической работы область переноса и сопротивления. Мы надеемся сделать неосознанное осознанным, вернуть вытесненные воспоминания, преодолеть инфантильную амнезию. Но даже и это более не единственная цель.

Единственной целью психоанализа является увеличение относительной силы Эго по отношению к Суперэго, Ид и внешнему миру.