Тндц ок-ячыпяр-р ро^ыг. PT,TpawPHqn,f ряапря-яг аштар леЙР.ТНИЕ НЭ

^слизистые глаз и дыхательных путей. ,Мадые кшш£Н1р.ации его 1шзь7в"а1от^кженйе и резь в глазах, носу, ноооглотке-и-грудц^слезотечение, светобоязнь, ч^ание _и_.кащель, которые сравнительно быстро проходят.

В более тяжелых случаях наблюдаются сильное раздражение слизистых, одышка, розовая окраска слизистых и кожных покровов, катаральное воспаление слизистых. Затем нередко развивается отек легких.

При высоких концентрациях наступает быстрая смерть при явлениях судорог и паралича дыхательного центра. В случае выздоровления длительное время сохраняются воспалительные изменения слизистых органов дыхания и глаз.

3.1.4. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

При вскрытии трупов вскоре после смерти от отравления циа­нистыми соединениями характерным является светло-красный цвет трупных пятен, розовая окраска слизистых и кожных по­кровов. Зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются. Кровь жидкая, алого цвета. Все внутренние органы (легкие, серд­це, мышцы, печень) тоже имеют светло-красный цвет. Часто об­наруживается запах горького миндаля от внутренних органов, в особенности от головного мозга. Однако следует учитывать, что если пораженному вводилась метиленовая синь или вскрытие производится через несколько часов после смерти, то светло-красный цвет кожи и внутренних органов может не наблюдаться.

Внутренние органы застойно полнокровны. В серозных обо­лочках сердца, пл«вре, брюшинном покрове обнаруживаются то­чечные кровоизлияния как признак смерти от кислородного го­лодания. Мышца сердца иногда дряблая, растянута жидкой кровью. Легкие спавшиеся, ткань их воздушна, немного отечна. В трахее и бронхах иногда небольшое количество слизи.

Мозг и мозговые оболочки отечны, полнокровны, в них так­же обнаруживаются точечные кровоизлияния. Могут быть очаги некроза и размягчения ткани мозга, особенно в подкорковых уз­лах, которые часто располагаются симметрично.

Для уточнения посмертного диагноза (обязательно в судебно-медицинских случаях) необходимо сделать анализ ткани мозга на синильную кислоту (цианиды).

, . 3.1.5. АНТИДОТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время известен ряд антидотов синильной кисло­ты и цианидов (амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметиламинофе-нол, антициан, тиосульфат натрия, глюкоза", витамин Bi2» СоЭДТА и др.). По механизму антидотного действия эти про­тивоядия делятся на две группы: метгемоглобинообразующие ве­щества и вещества, непосредственно связывающие СМ-группу.

К метгемоглобинообразующим антидотам от­носятся амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметиламинофенол, анти­циан. Эти соединения (нитриты и фенольные производные) яв­ляются окислителями и при попадании в кровь вызывают пре-вращениеоксигемоглобииа в метгрмпгдрбик.. Последний, в отли­чие от оксигемоглобина, в своем составе содержит трехвалентное железо, поэтому он жадно соединяется с циангруппой, образуя цианистый метгемоглобйн:

При этом синильная кислота (цианиды) постепенно перехо­дит из тканей в кровь и связывается с метгемоглобином. Цито-хромоксидаза (цитохром а₃) освобождается и возобновляется тканевое дыхание, состояние больного сразу улучшается. Одна­ко цианметгемоглобин соединение нестойкое, со временем распа­дается, циангруппа может снова попадать в ткани, снова связы­вать цитохром а₃ и снова состояние пораженного ухудшится, следовательно, необходимо вводить еще другие антидоты. Кро­ме того, следует учитывать, что метгемоглобйн не может служить ^переносчиком кислорода, поэтому с лечебной целью допускается содержание не более 30% его в крови, чтобы избежать развития гемической гипоксии. Еще один недостаток у нитросоединений:

они окдзыщцот резкое ^о^судо£асши2шощее_действие, в случае передозировки могут вызвать нитритный коллапс. По этой при­чине нитрит натрия в полевых условиях применять не рекомен­дуется.

Амилнитрит выпускается , в ампулах с оплеткой по 1 мл, принимается путем ингаляции — раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и, поднести к носу больного, в отравленной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под маску противогаза для вдыхания. Амилнитрит оказывает кратковре­менное действие, поэтому через 10—12 мин его дают повторно {до 3—5 раз, но не допуская коллапса). Простота применения позволяет использовать амилнитрит в любых условиях.

Нитрит натрия свежеприготовленный стерильный 1% раствор можно вводить внутривенно в дозе 10—20 мл медленно (в тече­ние 3—5 мин), не допуская снижения максимального артериаль­ного давления более 90 мм рт. ст. и развития нитритного шока.

4-диметиламинофенол — гидрохлорид (4-ДАМФ) в ряде стран принят в качестве антидота цианидов. Выпускается в ампулах в виде 15% раствора, вводится внутривенно из расчета 3—4 мг/кг массы больного в смеси с раствором глюкозы. При этом в крови образуется до 30% метгемоглобина. Преимуществом 4-ДАМФ является то, что в отличие от амилнитрита и нит­рита натрия он не вызывает расширения сосудов и коллапса.

Антициан принят в нашей стране в качестве врачебного антидота синильной кислоты и циани-•дов (В. И. Артамонов). Выпускается в ампулах по 1 мл 20% раствора. Лечебная эффективностсь препарата свя­зана с его способностью к метгемоглобинообразованию и акти­вации ^иохимических процессов тканевого дыхания в органах я системах. Он Y^JIV4Ujae'^r кровоснабжение головного мозга, благоприятно влияет ^ня ^ррдрциуу> дрятр.пе,ность_г повышает

угтпйчИВ,прткrtprqjfHV'g ^ь' ""т""""" •

В полевых условиях антициан вводится внутримышечно из расчета 3,5 мг/кг массы больного (1 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). В стационарных условиях его лучше вводить вну­тривенно из расчета 0,75 мг/кг массы больного (0,75 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). При подкожном введении воз­можно возникновение некроза в месте введения препарата. Для 'внутривенного введения расчетное количество антициана разво­дят в 10 мл 20% или 40% раствора глюкозы (или в 10 мл изо­тонического раствора хлорида натрия) и вводят со скоростью 3 мл в минуту. '

При тяжелых отравлениях допускается повторное введение антициана внутривенно через 30 мин по 0,75 мл 20% раствора или внутримышечно по 1 мл через 1 ч после первого введения.

Вторая группа — антидоты, связывающие циангруппу. Наибо­лее эффективным считается тиосульфат натрия (химики иногда

называют его гипосульфитом), он выпускается в ампулах по 20—50 мл 30% раствора, вводится внутривенно в дозе 20—50 мл. В организме от тиосульфата отщепляется атом серы, который соединяется с цианидом и образуется неядовитое стойкое веще­ство роданид. Причем эта реакция протекает быстро (в печени, почках и головном мозге) в присутствии фермента роданезы:

Глюкоза благодаря содержанию альдегидной группы соеди­няется с цианидами (синильной кислотой) с образованием мало­токсичного оксинитрила (циангидрина).

Вводится внутривенно по 10—20 мл 20—40% раствора само­стоятельно или в смеси с антицианом.

Ряд авторов рекомендуют витамин В[₂ в качестве антидота цианидов. Известны две разновидности этого витамина: гидрок-сокобаламин (с атомом кобальта связана ОН-группа) и циан-кобаламин, где с атомом кобальта связана уже циангруппа. Очевидно, что антидотом может служить только гидроксокобала-мин благодаря способности циангруппы образовывать с тяжелы­ми металлами (железо, золото, кобальт и др.) комплексные сое­динения. Очевидно также, что гидроксокобз_|Чг1^мнц мт^а-г исполь­зоваться в комбинации с другими антидотами как вспомогатель­ное средство.

Активным противоядием цианидов считается также двукобаль-товая соль этилендиаминтетраацетат (СоЭДТА), относящийся к классу комплексонов, он легко связывает циангруппу:

СоЭДТА рекомендуется вводить внутривенно в дозе 4—5 мг/кг массы больного (10—20 мл 15% раствора), очень медленно, так как он может вызвать гипертензию, удушье, отек и т. д.

Таким образом, у нас сейчас существует следующая основная схема лечения поражений синильной кислотой и цианидами: вды­хание амилнитрита как самое простое и доступное при всех усло­виях средство; введение антициана внутримышечно или внутри­венно; внутривенное введение тиосульфата натрия и глюкозы.

Примечание. Метиленовая синь как антидот цианидов сьячас не рекомендуется по ряду причин (недостаточная эффективность, возможность побочного действия, гемолиз; по выражению Г. Мо-гош — может «представлять опасность при отравлениях циани­дами»).

Симптоматические средства при тяжелых поражениях также имеют немаловажное значение. Они используются для поддержа­ния жизни и предупреждения осложнений. В паралитической стадии пострадавшему прежде всего проводят' искусственную венти­ляцию легких (ИВЛ) и непрямой ]уя^яж рррття можно назначить лобелии или -Лититон ннутриврннп Показано введение сердечно­сосудистых средств (коргликон, кордиамин). при_брадикардии— атропин. При продолжающихся судорогах — седуксен _или фена-зепам. Ингаляция кПслорода, несмотря на достаточное его со-

'"дёржание в крови, все же дает положительный эффект, в •особенности после введения метгемоглобинообразующих антидотов. При поражении хлорцианом необходимо промыть глаза и про­полоскать НОСОГЛОТКУ J^% р?"тпг.рпи гигтрптгяр^рцдт^ НЭТрИЯ И

применять обезболивающие средства. При отравлении цианистым калием или натрием — промыть желудок с помощью зонда раст­вором перманганата калия в разведении 1:1000 и применять ан-тидотное лечение.

3.1.6. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Средством защиты от поражений синильной кислотой служит противогаз. Перзая медицинская помощьдолжна оказываться не­медленно, так как это ОВ быстрого смертельного действия. Она включает: надевание противогаза; дачу ингаляционного антидота (раздавить верхний конец ампулы амилнитрита и вложить ее под маску противогаза в момент выдоха больного); эвакуацию из за­раженной атмосферы. По показаниям пострадавшему делают ис­кусственное дыхание.

Доврачебная медицинская помощь в МП Б:повторное вдыхание амилнитрита, при нарушении дыхания — искусственное дыха­ние, кордиамин (коразол, лобелии или цититон), возможно быстрая эвакуация в МПП. При возможности фельдшер обя­зан ввести 1 мл антициана внутримышечно.

Первая врачебная помощь в МППдолжна оказываться не­медленно: внутримышечно или внутривенно антициан (с глю­козой); внутривенное введение тиосульфата натрия и глюкозы; симптоматические средства в зависимости от состояния пора­женного — искусственное дыхание, кислород, в случае резкой брадикардии необходимо подкожно ввести 1 мл 0,1% сульфата атропина, при резком нарушении сердечной деятельности — коргликон с физраствором внутривенно.

Если судороги не прекращаются, повторно вводят антициан € глюкозой внутривенно и тиосульфат натрия. Эвакуацию из МПП, как правило, проводят после прекращения судорог. При массовом поступлении пораженных синильной кислотой первая врачебная помощь может ограничиваться введением антициана •(внутримышечно или внутривенно) и применением симптомати­ческих средств.

Санитарную обработку пораженных синильной кислотой про­водить не требуется, но если от одежды ощущается запах горь­кого миндаля, необходимо снимать верхнее обмундирование.

Квалифицированная медицинская помощьв омедб (ОМО) зависит от состояния пораженного и оказания медицинской по­мощи в МПП.

В случае возобновления судорог повторно вводят антидоты (антициан, тиосульфат натрия, глюкозу). Основное внимание обращается на поддержание и восстановление сердечной дея­тельности, дыхания, нервной системы: введение сердечно-сосу­дистых средств, атропин, кислород, седативные средства.

Специализированная медицинская помощь и лечение в ВПТГвключает главным образом применение средств симптоматичес­кой терапии (если ранее проведено необходимое антидотное ле­чение) в зависимости от состояния больного. Рекомендуются по­кой, тепло, кислород, введение глюкозы, тиосульфата натрия,, стимуляторы сердечной деятельности, витаминотерапия.

В случае повышения температуры тела следует предполо­жить развитие аспирационной пневмонии и проводить соответ­ствующее лечение. Необходимы, также контроль за нервно-психи­ческим состоянием, хороший сон и отдых (седативные, антиги-стаминные, снотворные средства).