Болезненные идеи.

При болезненных идеях «... в суждениях и умозаключениях больных появляются неправильные утверждения, количественно и качественно противоречащие действительности» (Случевский И.Ф., 1957, с.64.). К ним относятся аутохтонные, навязчивые, насильственные, компульсивные, сверхценные, бредоподобные и бредовые идеи.

Аутохтонные (самовозникающие) идеи (Вернике К., 1906) - мысли, воспринимающиеся больными как чужие, как результат внешнего воздействия. Обычно они дезорганизуют мышление, мучительны для больных, сопровождаются чувством сделанности, внушенности. По Вернике аутохтонные идеи родственны слуховым псевдогаллюцинациям и подобно псевдогаллюцинациям, влияют на поведение больных. Чаще всего встречаются в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

Навязчивая (обсессивная) идея - это мысль с непреодолимым постоянством возникающая и удерживающаяся в сознании больного. Иногда ошибочная или нелепая мысль, но к которой имеется критическое отношение. Навязчивая идея переживается как явление болезненное, чуждое, «паразитарное» и сопровождается состоянием напряжения, внутренней тревоги (чем отличается от простой «идеи фикс»), иногда страхом. Для нее характерны непроизвольность и немотивированность возникновения, монотонность, стойкость, резистентность как к волевым усилиям больного, так и к психотерапевтическим воздействиям. В ряде случаев навязчивая идея может нарушать в той или иной степени нормальное течение жизни.

Навязчивые идеи подразделяются на отвлеченные, обычно индифферентные по содержанию и чувственно-образные с аффективной, нередко тягостной окраской переживаний (Ясперс К., 1923). К отвлеченным навязчивым идеям относятся навязчивое бесплодное мудрствование, аритмомания (Маньян В., 1883), навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, индифферентных эпизодов из жизни, разложение слов на слоги и т.п. К чувственно-образным навязчивостям относятся навязчивые воспоминания (обычно о давно прошедших неприятных, компрометирующих больного событиях), навязчивые сомнения (в законченности или даже свершении того или иного действия: заперта ли дверь, выключена ли плитка и т.п.), навязчивые «хульные» мысли или представления (циничные, оскорбительные мысли о дорогих людях, о Боге), навязчивые контрастные влечения (сбросить с балкона тяжелую вещь на голову прохожего, ударить ножом себя в грудь и т.п.), навязчивые опасения (удастся ли выполнение привычного или физиологического акта - вспомнить слова роли, заснуть и т.п.), навязчивые овладевающие представления (формируются на основе предметного и конкретного мышления, на высоте развития сближаются со сверхценными и бредовыми идеями), навязчивые страхи (эритрофобия - боязнь покраснеть, агорафобия - боязнь открытых пространств, кляустрофобия - боязнь замкнутых помещений, гипсофобия - боязнь высоты, глубины, оксифобия - боязнь острых предметов, нозофобия - боязнь заболеть, кардиофобия, канцерофобия и т.п.). Некоторые навязчивые страхи (особенно кардиофобии, агорафобии, клаустрофобии) нередко возникают на фоне остаточных явлений перенесенных соматических заболеваний (заболеваний сердца - при кардиофобии, вестибулярного аппарата - при агорафобии и др.) или в сочетании с нерезко выраженными формами органической церебральной патологии. Это обусловливает необходимость тщательного сбора анамнестических сведений, сомато-неврологического и инструментального (параклинического) обследования, консультации терапевта, невропатолога и других специалистов. Хотя навязчивости характеризуются сохранением критического к ним отношения со стороны больных, на высоте болезненных переживаний отмечается определенное сужение сознания и временное снижение уровня критичности (при навязчивом овладевающем представлении, фобиях). Проявлению фобий могут способствовать истощающие соматические факторы, недосыпание, массивная алкоголизация и др.

Поскольку навязчивые идеи переживаются как явления болезненные и «паразитарные», существуют активные и пассивные формы борьбы больных с ними. К активной форме борьбы с навязчивостями относятся ритуалы, которые носят как символический характер - например, мытье рук как освобождение, очищение от греха, вины, так и конкретный характер в связи с боязнью загрязнения – мизофобия (Бирд Дж., 1880). Ритуалы могут выражаться в патологическом педантизме, тщательном расписывании и исполнении часто бессмысленных стереотипных церемоний.

От навязчивостей необходимо отличать насильственные идеи и действия (Корсаков С.С., 1900). Возникают они не только непроизвольно и внезапно, но и как бы вопреки желанию больного. В то же время они не являются чуждыми и не связываются больными с принуждением со стороны кого-либо. Насильственные идеи, влечения и соответственно действия обычно идут вразрез с этическими установками больного. Это критически оценивается больными. Однако в отличие от навязчивостей насильственные явления не сопровождаются стремлением больного активно бороться с ними. Связаны с поражением стриарной системы. Наиболее часто насильственные явления встречаются при эпидемическом энцефалите, но они могут быть и при других органических поражениях головного мозга (травма, опухоль и т.д.). При постэнцефалическом паркинсонизме они могут сочетаться с другими симптомами насильственного характера, такими как насильственный смех, плач, эхолалия, палилалия, вязкость, акайрия (Аствацатуров М.И., 1928). Насильственные идеи могут сочетаться с навязчивыми.

Компульсивные идеи по клиническим признакам близки к насильственным, отличаясь от последних ощущением произвольности и желательности в момент возникновения. Вместе с тем компульсивные идеи, влечения, действия приобретают нарастающую интенсивность, лишающую больного возможности в полной мере контролировать их, удерживаться в рамках морально-этических и когнитивных задержек. При этом сужение сознания носит аффективный характер и сочетается, как правило, с критической оценкой больным компульсивных явлений. Компульсивные явления наблюдаются при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, реактивных состояниях. При органических церебральных заболеваниях они отличаются элементарным, стертым характером.

Сверхценной (Вернике К., 1892) называется идея, незаслуженно (в плане реальной значимости) доминирующая в сознании больного. В отличие от навязчивых для сверхценных идей характерно постепенное развитие с полной охваченностью больных этими идеями, отсутствие борьбы с ними и сомнений в целесообразности их реализации. Сверхценные идеи обладают сильной эмоциональной заряженностью, большим однообразием, чрезвычайной стойкостью. Отсутствует четкое осознание болезненности, чуждости, инородности, паразитарности их, как это бывает при навязчивых идеях. Сверхценные идеи тесно спаяны с личностной структурой и нередко носят реактивный характер. Сверхценные идеи подразделяются на активные и пассивные. К первым относятся идеи изобретательства, реформаторства, сутяжничества (кверулянство), ревности (супружеской неверности). К пассивным (аутистическим по Бумке) относятся ипохондрические идеи, идеи самообвинения. В некоторых случаях возможен переход пассивных сверхценных идей в активные, а также переход сверхценных идей в бредовые.

При переходе сверхценных идей в бредовые происходит усиление их систематизации, расширение круга объектов, включаемых в бредовую интерпретацию, монофабульные идеи становятся полифабульными, происходит изменение их содержания. К сверхценным ограниченным идеям ревности, изобретательства присоединяются бредовые идеи отравления, преследования. При этом сверхценные ограниченные идеи тускнеют и отходят на задний план, происходит неуклонное усложнение бреда.

Сверхценную идею следует отличать от доминирующей идеи (Аркауд, 1903) или «идеи фикс», являющейся психологическим аналогом. Доминирующая идея также эмоционально заряжена и в силу увлеченности, охваченности ею может быть несколько предвзятой, односторонней. Однако она более податлива к внешним влияниям, логической аргументации со стороны, как правило отсутствует преморбидная дисгармоничность психики. Доминирующим идеям дается более обоснованная логическая аргументация, в отличие от резонерского обоснования при сверхценных идеях.

Бредоподобные идеи (Случевский И.Ф., 1957; Банщиков В.И., Короленко Ц.П., Давыдов И.В., 1971) по клиническим характеристикам близки к бредовым, отличаясь, однако, от последних рядом признаков. Возникают они голотимно - на фоне болезненно измененного настроения, имеют в своей основе реальное, но незначительное основание, иногда поддаются временной коррекции. Встречаются бредоподобные идеи чаще всего в структуре маниакальных (переоценки собственной личности) и депрессивных (самоуничижения, самообвинения) синдромов, а также при инволюционных психозах (ущерба), при алкоголизме (супружеской неверности).

Бредовые идеи - ошибочные суждения, полностью захватывающие сознание больного, неподдающиеся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. Для бредовых идей характерны: убежденность больного в соответствии их действительности и, следовательно, отсутствие критики, невозможность коррекции со стороны (Ясперс К., 1913). Бредовые идеи накладывают отпечаток на личность больного, деформируя ее, и приводят к частичной или полной социальной дезадаптации больного (вступает в противоречие с социальной средой).

В зависимости от того, какая преимущественно форма мышления (интуитивно-предметное, конкретно-механическое или абстрактно-логическое) страдает, выделяются три основные разновидности бреда: параноидный или чувственно-образный (В.Х. Кандинский), паранойяльный или интерпретативный (толкования), парафренный или смешанный (включающий параноидные и паранойяльные компоненты).

Параноидный или чувственно-образный бред формируется на основе преимущественно интуитивно-предметного, в меньшей степени конкретно-механического мышления. Происходит расстройство целостной оценки ситуации, образное, интуитивное уловливание (по типу инсайда, озарения) изменений в окружающем. Это проявляется в последовательном возникновении бредового настроения (Гаген, Ясперс) - внутреннее беспокойство, предчувствие надвигающейся опасности, ощущение измененности, загадочности и враждебности окружающего, а также бредового восприятия (Гаген), когда на фоне бредового настроения, нарастающего чувства тревоги выделяются определенные предметы, явления, лица, имеющие «по-видимому» какую-то значимость, «подозрительные». Определенную роль играют бредовые представления. На основе бредового настроения и бредового восприятия появляется бредовое интуитивное понимание - внезапно приходящее «понимание» того, что происходит (преследуют, измена и т.д.). Возникающие бредовые суждения носят отрывочный, несистематизированный характер, нередко нелепы по содержанию. Параноидный (чувственно-образный) бред может быть обыденного и фантастического содержания. В первом случае в процессе бредообразования существенную роль играет бредовое восприятие реальной действительности (бред преследования, воздействия, отравления, отношения, супружеской неверности, ревности и др.). При фантастическом содержании параноидного (чувственно-образного) бреда основное значение имеют бредовые представления и бредовое воображение (Е. Дюпре и Е. Логра, 1914, выделяли в качестве самостоятельного вида – «бред воображения»). В этом случае бредовое восприятие реально существующей действительности дополняется элементами образного фантазирования (бред особого значения, инсценировки, интерметаморфозы, метаморфозы, одержимости, бред Котара и др.)

Чувственно-образный бред обычно уже на инициальном этапе развития сочетается с другими психотическими проявлениями. Особенно часто он связан с иллюзиями и галлюцинациями, аффектами страха и тревоги. Могут быть при этом бреде сенестопатии, ложные узнавания, конфабуляции, псевдореминисценции и другие продуктивные психопатологические симптомы.

2. Паранояльный или интерпретативный бред (бред толкования, словесный) формируется на основе преимущественно абстрактно-логического и в меньшей мере конкретно-механического мышления. При этом типичен логический сдвиг в оценке тех или иных компонентов реально существующей действительности, что обусловливает появление «кривой» логики (паралогическое мышление). Возникновение ошибочных, неправильных посылок представляет собой инициальный этап в развитии интерпретативного бреда. Следует иметь в виду, что логический сдвиг, возникновение ошибочных посылок в своей основе содержат определенную эмоциональную установку, аффективный настрой (страстное желание славы, бессмертия, помилования или глубинное опасение болезни, смерти, измены и т.п.). В отличие от чувственно-образного бреда, речь идет не о бредовом настроении, уже включающем болезненный характер переживаний, а об изначальном глубинно-психологическом (неболезненном) аффективном фоне влияющем на когнитивную оценку фактов по механизмам до известной степени сходным с механизмами кататимно-эгоцентрического мышления. На манифестном этапе развития интерпретативного бреда происходит логическая переработка реальной действительности (бредовое толкование), при котором системообразующим фактором является ошибочная посылка. Происходит формирование бредовой системы, когда отдельные бредовые суждения приобретают «логическую» последовательность, одно бредовое суждение вытекает из другого и появляется более или менее замкнутый круг доказательств. Это определяет возникновение нового, иного чем прежде, болезненного мировоззрения и соответственно - деформацию личности.

3. Парафренный или конкретно-интерпретативный бред. В его формировании принимают участие как интуитивно-предметное и конкретно-механическое, так и абстрактно-логическое мышление. В инициальном периоде парафренного бреда имеет место интуитивно-образное уловливание изменений в окружающем, возникающее на основе бредового настроения и бредового восприятия. Затем бредовое интуитивное понимание подвергается патологической рационализации, объяснению, что представляет собой бредовое толкование. Патологическая рационализация ведет к возникновению бредовой системы (кристаллизации бреда). Это также приводит к появлению нового, болезненного мировоззрения и к деформации личности. Парафренный (конкретно-интерпретативный) бред, как правило, с самого начала сочетается с монотематическими иллюзиями и галлюцинациями, аффектом тревоги, а также с дизмнезиями и парамнезиями, явлениями психического автоматизма малого круга.

В развитии парафренного (конкретно-интерпретативного) бреда типичны пять стадий: 1) бредовое настроение, 2) бредовое восприятие (включающее бредовые представления), 3) бредовое толкование, 4) кристаллизация бреда и 5) затухание бреда с появлением критики или распад бредовой системы. В развитии параноидного (чувственно-образного) бреда характерны первые три стадии (бредовое настроение, восприятие и толкование), при развитии паранояльного (интерпретативного) бреда имеют место третья, четвертая и пятая стадии (бредовое толкование, кристаллизация бреда и распад бредовой системы).

В зависимости от особенностей формирования фабулы бредовые идеи могут быть классифицированы следующим, образом:

1) Голотимный бред (Блейлер Э., 1906) - фабула обусловлена доминирующим аффектом (мания - бред величия, депрессия - бред самоуничижения, тревога - бред Котара и т.п.).

2) Кататимный бред (Майер Г.В., 1913) - в его содержательной стороне играют роль волнующие эмоциональные переживания. Вместе с тем, эмоции не рождают, а поддерживают появившуюся вначале мысль (бред ревности, ущерба, реформаторства). Бредовые идеи преимущественно парафренные (конкретно-интерпретативные) или паранойяльные (интерпретативные).

3) Катестезический бред (Гиляровский В.А., 1949) - в формировании фабулы существенную роль играет нарушение сензорного синтеза (сенестопатии, висцеропатии, вестибулопатии и так далее). Разновидности его: ипохондрический, нигилистический, воздействия, метаморфозы, физического уродства (дисморфомания).

4) Конфабуляторный бред (Neissеr C.) - возникает на основе расстройств памяти (конфабуляции, экмнезии, амнезии и другие). Его разновидности: экмнезический бред, бред обкрадывания, бред невиновности и помилования (Дельбрюк А., 1857), бред высокого происхождения.

5) 0нирический бред (Rėgis E., 1894) - возникает на фоне спутанности сознания, недостаточности осмысления, онейроидных переживаний. Отрывочный, нелепый, с символизмами, причудливого содержания. Его разновидности: бред интерметаморфозы или метаболический (Курбон П., Тюска Дж., 1932), бред инсценировки, бред двойников (Капгра М. Дж., 1923).

6) Галлюцинаторный бред - содержательная сторона бреда во многом связана с галлюцинаторными переживаниями. Это чаще всего идеи преследования, воздействия, отравления, антагонистический или манихейский бред.

7) Паралогический бред - его основу определяет паралогическое мышление («кривая логика»). Вариантами являются бред изобретательства, реформаторства, мессианский бред.

8) Паралитический бред - в его основе лежит дементное бредообразование: ограниченное, узкое, нечувствительное к логическому абсурду, скудное по фабуле, однообразное, имеющее тенденцию к обеднению и распаду. По мере нарастания деменции бредовые идеи становятся все более противоречивыми, диффузными, фантастическими. И в последующем бред отличается нелепостью, непоследовательностью, отрывочностью.

9) Психогенный бред - основой его является реактивное бредообразование, обусловленное стрессовыми переживаниями, отражающимися в фабуле. К его разновидностям относятся бред тугоухих, бред иноязычной обстановки, параноид внешней обстановки (С.Р. Жислин), сензитивный бред отношения (Кречмер). Совпадение текущих событий с бредовой фабулой при реактивном бредообразовании благоприятствует укреплению бредовых идей, способствует их актуализации, расширению (экспансии), способствует все большей определенности их, четкости, кристаллизации. Иначе обстоит дело при других Формах бредообразования: факты, события противоречащие фабуле бреда, опровергающие или «подтверждающие» его не влияют на клинические проявления и их динамику.

10) Индуцированный бред, конформный бред (Байер В., 1932), симбионтический бред (Scharfetter Ch., 1970) - представляет собой вариант психогенного бреда, «наведенного», внушенного другими лицами. В возникновении индуцированного бреда играют роль незрелость психики, повышенная внушаемость, невысокий интеллектуальный уровень индуцируемого, а также авторитет индуктора, высокая степень эмоциональной заряженности и убедительности, правдоподобности бреда.

11) Архаический бред (Каменева Е.Н., Кудинов А.И., 1938) - возникает у малообразованных, примитивных, склонных к фантазированию лиц истерического склада. В его формировании также принимают участие реактивные факторы, сенестопатии и висцеральные галлюцинации. Разновидности архаического бреда: одержимости бесом, животными («внутренняя зоопатия»), колдовства, дерматозойный бред (Экбом К.А., 1938).

Бредовые идеи могут носить стабильный и мерцательный (осциллирующий) характер. Они могут быть актуальными, активно высказываться больными, определять их поведение и подвергаться дезактуализации. В последнем случае идеи активно не высказываются и не отражаются на поведении, поступках больных. В ряде случаев бредовые идеи принимают характер «инкапсулированного» бреда, для выявления которого необходимо применение специальной методики (например, использование слов-раздражителей, адресованных к содержанию бреда, в методике ассоциативного эксперимента). Бредовые идеи могут иметь тенденцию к генерализации и иррадиации (приобретать экспансивный характер) или ограничиваться небольшим кругом объектов - «бред малого размаха». В некоторых случаях возможно появление резидуального (остаточного) бреда (Нейссер). Суть его заключается в том, что несмотря на выход из психоза и появление критики к болезни, у больного остается уверенность в правомерности бывших бредовых высказываний. Наблюдается резидуальный бред при выходе из делирия, параноида, при литическом выходе из эпилептических сумерек.

Имеется определенная связь особенностей бредообразования со структурой преморбидной личности больного. У стеничных, прямолинейных, с переоценкой собственной личности в преморбиде больных чаще отмечаются стенические и экспансивные формы бредообразования. Для них характерно стремление к активной реализации бредовых конструкций, настойчивость в их отстаивании (паранойяльное и парафреническое бредообразование). У астенических в преморбиде личностей бредообразование чаще носит сензитивный, нестойкий и интравертированный характер, без выраженного стремления к реализации, к активным действиям. Структура личности влияет и на такие особенности бредообразования, как степень экстенсивности, распространенности (экспансивности), диффузности, стереотипность и стойкость. На характер содержательной стороны бредообразования влияют уровень культуры, интеллектуального развития, профессия, социальное положение, а также возраст, пол, этническая принадлежность.

В психиатрической практике встречаются ограниченные высказываниями, неактуальные, мало отражающиеся на поведении больных, безаффективные формы бреда (преимущественно при шизофрении). Для них характерна диссоциация между высказываниями, эмоциями и поведением. Наблюдаются безаффективные формы бреда чаще всего у больных с астеническим складом преморбидной личности. Иногда бредовые идеи получают недостаточно четкое вербальное оформление и выражаются преимущественно в поведении, действиях, поступках больных («бредовое поведение», «бредовые действия»).

Критического отношения к бредовым идеям не бывает, иначе это не бред. Возможно лишь ретроспективное критическое отношение к бредовым идеям, имевшим место в прошлом. Может быть полукритическое (неуверенное) отношение к бредовым переживаниям в периоде выздоровления, иногда - в дебюте заболевания.

При обратном развитии бреда в ряде случаев возникают попытки кататимного оправдания его фабулы. Появление полукритического и критического ретроспективного отношения к бредовым идеям может быть постепенным, зависящим от естественного течения болезни. При остром течении заболевания (чувственно-образное и аффективное бредообразование в структуре делирия, сумерек, онейроида и др.) возможно острое появление критического ретроспективного и полукритического отношения к бредовым идеям.

Бредовые идеи относятся преимущественно к настоящему и прошлому, мало касаются даже ближайшего будущего. Это отличает бредовые идеи от патологического фантазирования, которое касается исключительно ближайшего и далекого будущего и не затрагивает настоящее и прошлое.

В ряде случаев возникает необходимость разграничения бредовых идей от нелепых суждений больных с тяжелым слабоумием. Следует учитывать при этом, что бредовая идея является не только ошибкой суждений и умозаключений, но и тесно связана с личностью больного, его интересами, потребностями, имеет выраженную эмоциональную окраску. Безразличные для больного бредовые идеи наблюдаются редко (при шизофрении). Обычно бред приносит больному страдание или сопровождается удовольствием.