Индукция анестезии. Индукция анестезии и интубация трахеи — крити­ческие моменты при сниженной растяжимости внутричерепной системы или уже повышенном ВЧД

Индукция анестезии и интубация трахеи — крити­ческие моменты при сниженной растяжимости внутричерепной системы или уже повышенном ВЧД. Растяжимость внутричерепной системы можно увеличить с помощью осмотических диуре­тиков, кортикостероидов или удаления цереброс­пинальной жидкости через внутрижелудочковый катетер непосредственно перед индукцией. При любой методике индукция и интубация трахеи должны быть медленными и управляемыми, без по­вышения ВЧД и нарушения мозгового кровообраще­ния. Артериальная гипертония во время индукции повышает кровенаполнение мозга и способствует отеку мозга. Значительный или длительный подъем АД увеличивает ВЧД, что снижает цереб-

ральное перфузионное давление и усугубляет риск дислокации мозга (гл. 25). Чрезмерное снижение АД также нежелательно из-за уменьшения цереб­рального перфузионного давления.

Чаще всего для индукции используют тиопен-тал на фоне масочной гипервентиляции, что позво­ляет снизить ВЧД и ослабить ноцицептивные эф­фекты ларингоскопии и интубации. Если больной контактен, он сам может глубоко дышать во время предварительной оксигенации. После введения тиопентала и утраты сознания всем больным про­водят масочную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Миорелаксанты облегчают вентиляцию легких, а также устраняют напряжение мышц и кашель, ко­торые повышают ВЧД. Наркотические анальгети-ки, применяемые непосредственно перед тиопен-талом (фентанил, 5-10 мкг/кг), блокируют прес-сорную реакцию на интубацию трахеи, особенно у молодых пациентов. У тяжелобольных и пожилых для этой цели лучше подходит лидокаин (1,5-2 мг/кг в/в, вводить после тиопентала, но до интуба­ции), потому что он не вызывает выраженной деп­рессии кровообращения.

Методика индукции зависит от особенностей больного и сопутствующей патологии. Преимуще­ством пропофола является быстрое пробуждение пациента после анестезии, а этомидат, в отличие от тиопентала, не приводит к депрессии кровообра­щения. При нестабильной гемодинамике целе­сообразно сочетание низких доз фентанила (5 мкг/кг) и 6-8 мг этомидата. В случае повышен­ной реактивности дыхательных путей (бронхо-спазм) предпочтительно дробное введение тиопен­тала на фоне гипервентиляции и ингаляции низ­ких доз изофлюрана.

Недеполяризующие миорелаксанты предназ­начены для облегчения ИВЛ и интубации трахеи. Наименьшим влиянием на систему кровообраще­ния обладают рокуроний, векуроний, пипекуро-ний и доксакурий (гл. 9). Сукцинилхолин спосо­бен повышать ВЧД, в первую очередь в тех случа­ях, когда попытки интубации предпринимались на фоне поверхностной анестезии и неадекватной вентиляции (гл. 25). Предварительное введение малых доз недеполяризующего миорелаксанта (особенно эффективен метокурин, 2 мг) блокирует вызванное сукцинилхолином увеличение ВЧД. Помимо того, сукцинилхолин — в силу кратковре­менности действия — является миорелаксантам выбора при потенциально сложной интубации, ибо гипоксемия и гиперкапния значительно более вредны, чем побочные эффекты этого препарата. Относительное противопоказание к применению сукцинилхолина — выраженная атрофия мышц

(в этом случае введение сукцинилхолина сопряже­но с небольшим риском развития гиперкалиемии). Углубление анестезии как с помощью тиопен­тала, так и путем ингаляции низких доз (< 1 МАК) изофлюрана на фоне гипервентиляции позволяет устранить артериальную гипертонию во время индукции. С этой целью также используют эсмо-лол и лабеталол. Не следует применять вазодила-таторы (нитропруссид, нитроглицерин, антагонис­ты кальция, гидралазин) до разреза твердой мозго­вой оболочки (TMO), т. к. они увеличивают крове­наполнение мозга и ВЧД (гл. 25). Преходящую ар­териальную гипотонию предпочтительнее лечить дробным введением вазопрессоров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузией жидкости.